Choque e desidratação na criança
Lactente masculino, 2 meses de idade, nascido de termo, parto vaginal, sem intercorrências até o momento, está sendo reavaliado na retaguarda de um Pronto-Socorro. Há 4 dias iniciou quadro de coriza hialina e tosse, e há um dia evoluiu com desconforto respiratório. Apresentou febre de até 38,6°C apenas no primeiro dia de história do quadro atual. O paciente deu entrada há cerca de 10 horas e está com a seguinte prescrição:
Peso 4,8 kg
No momento da sua reavaliação, o paciente está em regular estado geral, hidratado, pálido, com ausculta pulmonar com sibilos e crepitações difusas, tiragens subdiafragmática, intercostal e de fúrcula, batimento de asas nasais. FR: 88 ipm, saturação de oxigênio 90% com oferta de O2, FC: 180bpm, PA: 78/40mmHg. Sem alterações das propedêuticas cardíaca e abdominal. Tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos normais, sem edema. Radiografia de tórax realizada há 15 minutos:
Pegadinha central: em criança abaixo de 10 kg, manutenção é 4 mL/kg/h. Para 4,8 kg, pense em 19 a 20 mL/h.
30 mL/h parece um aumento pequeno, mas representa 50% acima da manutenção neste lactente.
Diretriz moderna de manutenção pediátrica prefere solução isotônica com dextrose e KCl quando indicado, com monitorização de sódio e balanço hídrico.
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Contexto
O ponto da questão é calcular manutenção e não confundir a concentração dos eletrólitos com uma solução inadequadamente hipertônica. Pelo método de Holliday-Segar, crianças até 10 kg recebem 4 mL/kg/h. Para 4,8 kg, isso corresponde a 19,2 mL/h, praticamente os 20 mL/h prescritos. Em 24 horas, 20 mL/h fornece 480 mL, exatamente 100 mL/kg/dia para 4,8 kg.
A mistura exibida contém glicose a 5%, NaCl a 20% 40 mL e KCl a 19,1% 10 mL. Esses aditivos fornecem aproximadamente 137 mEq de sódio e 26 mEq de potássio por bolsa, de modo que a alternativa que a chama de hipertônica está errada. A diretriz da American Academy of Pediatrics de 2018 passou a recomendar, para crianças hospitalizadas de 28 dias a 18 anos, solução isotônica de manutenção com dextrose e quantidade apropriada de KCl, o que é uma atualização importante em relação a fórmulas artesanais antigas. Na prática atual, também se monitora sódio, diurese e risco de retenção hídrica em bronquiolite.
Neste lactente com desconforto respiratório grave, oferecer pequenos volumes de fórmula por via oral não substitui a manutenção e pode aumentar risco de aspiração. Se a via oral não for segura, hidratação enteral por sonda pode ser considerada em bronquiolite estável; na falência respiratória iminente, a via intravenosa é apropriada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aumentar para 30 mL/h elevaria a oferta para cerca de 150 mL/kg/dia, muito acima da manutenção calculada e potencialmente prejudicial em uma doença respiratória com risco de retenção hídrica.
B) Incorreta. A prescrição não é inadequada por ser hipertônica. O raciocínio correto é avaliar o volume por peso e a composição eletrolítica; a concentração de sódio adicionada não sustenta a afirmação de hipertonicidade da alternativa.
C) Incorreta. Dez mililitros de fórmula a cada 3 horas somariam apenas 80 mL/dia, cerca de 17 mL/kg/dia, muito abaixo da necessidade hídrica. Além disso, o trabalho respiratório intenso torna a alimentação oral menos segura.
D) Correta (gabarito). A velocidade de 20 mL/h corresponde praticamente à manutenção de 19,2 mL/h para 4,8 kg. Entre as opções, é a prescrição que melhor atende a necessidade hídrica imediata sem impor sobrecarga.