Josefa é uma mulher negra de 62 anos de idade que frequenta a unidade básica de saúde há muitos anos. Ela era acompanhada por diabetes e hipertensão arterial, ambas as condições com bom controle clínico. Há cerca de 10 dias, Josefa foi ao Pronto-Socorro devido um desmaio seguido de perda de força em braço e perna esquerdos. Foi encaminhada a hospital terciário, com hipótese de acidente vascular, encefálico (AVE). Esta hipótese diagnóstica foi confirmada com tomografia. Ela recebeu cuidados adequados e teve alta hospitalar, ainda com algumas perda de força em perna esquerda. Hoje ela vêm em consulta e traz os documentos que recebeu na alta hospitalar, além da prescrição medicamentosa: Encaminhamento ao endocrinologista, por diabetes mellitus; Encaminhamento ao cardiologista, por hipertensão arterial sistêmica; Encaminhamento ao fisioterapeuta, para reabilitação pós-AVE; Retorno no neurologista do hospital em um mês; Durante a consulta, Josefa mostra-se preocupada com o custo dos remédios prescritos no hospital e dificuldade de ir às consultas. Chora ao falar das suas dificuldades. Ela mora com uma filha e três netos. No momento, sua filha está desempregada e era Josefa quem trabalhava como diarista para pagar as contas. Um de seus netos está envolvido com drogas e álcool e isso preocupa muito Josefa. Tem irmãos que moram em cidades vizinhas, porém sem tanta proximidade, Josefa mora em uma viela no morro, e para chegar na sua casa é preciso subir uma escada estreita e íngreme. Hoje ela teve muita dificuldade de descer os degraus para ir a UBS. O médico escuta Josefa, realiza exame clínico que constata hemiparesia desproporcionada à esquerda, com força muscular grau V em membro superior e grau III em membro inferior. O restante do exame clínico é normal. Conversa com Josefa e propõe seguir o tratamento da diabetes e hipertensão na própria UBS. Troca alguns medicamentos de sua prescrição por outros de mesmas classes disponíveis na UBS. escreve contra-referência para o hospital informando a troca de medicação e seguimento da hipertensão e diabetes na UBS, cancelando estes encaminhamentos. Planeja discutir o caso com equipe multidisciplinar para acionar o fisioterapeuta pensando na reabilitação de Josefa e assistente social para discutir indicação de benefícios aplicáveis. Por fim, combina retorno precoce com Josefa na UBS para conversar sobre a adaptação dela e da sua família a este novo ciclo de vida.
Pegadinha central: diagnóstico conhecido costuma entrar em A, não em O; O é o dado verificável que sustenta a avaliação.
S é a voz do paciente; O é o que você mede ou observa; A é o que você conclui; P é o que você fará.
Em questões de SOAP, teste cada campo separadamente. Uma única classificação errada invalida a alternativa.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
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Contexto
O registro SOAP organiza a consulta em quatro campos com funções distintas. S, subjetivo, reúne sintomas, sentimentos, preocupações e informações relatadas pela pessoa. O, objetivo, contém dados observáveis ou mensuráveis, como exame físico e resultados. A, avaliação, registra a interpretação clínica e a lista de problemas ou diagnósticos. P, plano, reúne condutas, exames, tratamentos, encaminhamentos, orientações e seguimento.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Todos os itens estão no campo adequado: custo é preocupação relatada, hemiparesia é achado objetivo, AVE é diagnóstico em avaliação e discussão multiprofissional é parte do plano.
B) Incorreta. “Medo de doença” não foi relatado no caso. Além disso, diabetes e hipertensão são problemas ou diagnósticos conhecidos e não se tornam automaticamente dados objetivos apenas por constarem na história.
C) Incorreta. “Medo de doença” não aparece no relato e “divergência com especialista” não representa a avaliação clínica principal da consulta.
D) Incorreta. A preocupação com custo cabe em S e o retorno precoce em P, mas diabetes e hipertensão não são corretamente lançados como O nesse formato, e “divergência com especialista” não é o problema clínico central.