Tumores hepáticos primários e metastáticos
Mulher de 33 anos, em uso de anticoncepcional oral há 18 anos, realiza tomografia em investigação de dor abdominal, que evidenciou o nódulo hepático mostrado na imagem a seguir.
Pegadinha central: anticoncepcional oral faz lembrar adenoma, mas a imagem típica de HNF manda na questão.
HNF típica: conduta conservadora. Adenoma em mulher: suspenda hormônio e estratifique pelo tamanho, evolução e subtipo.
Se HNF versus adenoma permanecer duvidoso, a ressonância multifásica com contraste hepatobiliar é o exame que melhor ajuda a separar as duas entidades.
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Contexto
A tomografia multifásica mostra um nódulo hepático hipervascular com comportamento compatível com hiperplasia nodular focal, lesão benigna composta por hepatócitos hiperplásicos ao redor de uma malformação vascular. O padrão clássico é realce arterial intenso e relativamente homogêneo, com tendência a se tornar semelhante ao parênquima nas fases subsequentes; uma cicatriz central, quando presente, reforça o diagnóstico.
A grande pegadinha é o uso prolongado de anticoncepcional oral. Essa história chama atenção para adenoma hepatocelular, que tem associação hormonal muito mais relevante e possui risco de hemorragia e, em alguns subtipos, transformação maligna. Na hiperplasia nodular focal, ao contrário, não há indicação rotineira de suspender anticoncepcional apenas por causa da lesão. A Diretriz do American College of Gastroenterology sobre lesões focais hepáticas de 2024 recomenda ressonância magnética multifásica com contraste hepatobiliar quando houver dúvida entre HNF e adenoma.
Quando a imagem é típica e o diagnóstico de HNF está seguro, o manejo é conservador. Não há benefício em ressecar uma lesão benigna apenas por existir, e embolização não é tratamento de rotina. Se a imagem for atípica, houver crescimento incomum ou dúvida diagnóstica real, o próximo passo é refinar a caracterização, geralmente com ressonância, antes de indicar cirurgia.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Hiperplasia nodular focal típica é uma lesão benigna sem indicação de tratamento invasivo. Observação clínica, com confirmação radiológica adequada quando necessária, é a melhor conduta.
B) Incorreta. Nodulectomia não é tratamento rotineiro da HNF típica. Ressecção fica para situações excepcionais, como dúvida diagnóstica persistente ou sintomas claramente atribuíveis à lesão após avaliação adequada.
C) Incorreta. Embolização arterial pode ser útil em hemorragia de lesões hipervasculares ou como alternativa terapêutica em situações selecionadas, mas não há indicação para embolizar HNF típica e estável.
D) Incorreta. Suspender estrogênio é uma conduta clássica no adenoma hepatocelular. Na HNF, a recomendação atual não é suspender anticoncepcional de rotina, portanto a história de 18 anos de uso é uma distração deliberada da questão.