Abdome agudo: abordagem diagnóstica
Mulher, 73 anos de idade, refere dor abdominal de início súbito e abaulamento progressivo no flanco esquerdo há 1 dia. Nega alterações do hábito intestinal e urinárias. Está em tratamento para exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica há 5 dias, porém com persistência da tosse. Tem hipertensão arterial controlada com medicamentos e fibrilação atrial em uso de anticoagulante. Ao exame físico: Bom estado geral, temperatura de 37,7oC; Tórax com raros roncos e sibilos; Abdome flácido e sem sinais de irritação peritoneal. Massa endurecida e dolorosa na região do flanco esquerdo de aproximadamente 15cm. Exames laboratoriais: Hb: 10,5 g/dL, Ht: 30%; Leucócitos: 13,54 mil/mm3; PCR: 34 mg/dL; Realizada tomografia de abdome (imagem a seguir):
A pegadinha é confundir hematoma de parede abdominal com abscesso: hematoma estável não deve ser drenado de rotina.
Anticoagulação mais tosse, esforço ou trauma mínimo mais massa dolorosa súbita de parede abdominal é um padrão clássico de hematoma muscular.
Instabilidade ou sangramento arterial persistente muda a estratégia e pode indicar embolização; a maioria dos casos estáveis é conservadora.
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Contexto
A combinação de anticoagulação, tosse persistente e aparecimento súbito de uma massa dolorosa na parede abdominal sugere hematoma espontâneo da musculatura abdominal. A tosse aumenta bruscamente a pressão intra-abdominal e pode romper pequenos vasos musculares; o anticoagulante reduz a capacidade de tamponamento. A tomografia mostra uma coleção alongada intramuscular na parede abdominal esquerda, compatível com sangue organizado, sem características de abscesso.
O ponto que define a conduta é a estabilidade. Em paciente hemodinamicamente estável, sem queda progressiva da hemoglobina e sem extravasamento arterial ativo descrito, o tratamento é conservador: observação, analgesia, controle seriado de sinais vitais e hemoglobina e revisão temporária da anticoagulação conforme o risco hemorrágico e tromboembólico. Transfusão é reservada para anemia sintomática ou perda relevante. Se houver sangramento persistente ou instabilidade, a estratégia preferida costuma ser embolização arterial; cirurgia aberta fica para situações excepcionais.
Drenar um hematoma estável não traz benefício rotineiro. A punção pode desfazer o efeito de tamponamento, reativar o sangramento e introduzir infecção em uma coleção inicialmente estéril.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Drenagem operatória é excessiva para um hematoma de parede abdominal em paciente estável. Cirurgia é reservada para falha de medidas menos invasivas, síndrome compartimental, infecção secundária ou situações em que não se consegue controlar hemorragia por outros meios.
B) Incorreta. Drenagem percutânea é apropriada para coleções líquidas que precisam ser evacuadas, como abscessos. Hematoma agudo ou subagudo é sangue coagulado e deve, em regra, ser preservado enquanto ocorre reabsorção.
C) Correta (gabarito). O paciente está estável, sem sinais de peritonite e sem evidência descrita de hemorragia ativa. Observação clínica, acompanhamento da hemoglobina e manejo da anticoagulação constituem a conduta adequada.
D) Incorreta. Biópsia incisional não é indicada em uma lesão com início abrupto, forte fator precipitante hemorrágico e imagem típica de hematoma. Biópsia seria considerada se a massa tivesse comportamento tumoral ou diagnóstico indeterminado após a resolução do componente hemorrágico.