Mulher de 23 anos de idade vem ao Pronto-Socorro com cefaleia contínua há quatro dias. A dor inicialmente era temporal esquerda de moderada intensidade, mas hoje passou a ser holocraniana, de forte intensidade, e associada a náuseas e fotofobia. Nestes quatro dias, medicou-se apenas com dipirona. Refere que tem cefaleia com características semelhantes, mas de fraca intensidade, pelo menos duas a três vezes por mês. Não usa nenhuma medicação contínua. Sem antecedentes patológicos relevantes. O exame clínico (incluindo o exame neurológico) é normal. Na chegada ao Pronto-Socorro recebeu dipirona, cetoprofeno e metoclopramida endovenosa, sem melhora após duas horas.
Pegadinha central: migrânea contínua por mais de 72 horas é status migrainosus.
Opioides, incluindo morfina e tramadol, não são escolhas de rotina para crise de migrânea.
Corticosteroide é frequentemente usado na crise prolongada e refratária, especialmente para status migrainosus.
Atualização importante: clorpromazina intravenosa também tem suporte atual para migrânea aguda no pronto atendimento, o que reduz a exclusividade do gabarito em uma leitura moderna da questão.
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Contexto
A paciente tem migrânea recorrente e agora apresenta uma crise contínua há quatro dias, com náuseas e fotofobia, exame neurológico normal e ausência de sinais de alarme descritos. Pela ICHD, uma crise debilitante que persiste por mais de 72 horas configura status migrainosus, desde que seja típica das crises prévias, exceto por duração ou intensidade, e não seja melhor explicada por outra condição.
Ela já recebeu analgésico, AINE e metoclopramida por via intravenosa sem resposta. Em status migrainosus refratário, corticosteroides intravenosos, incluindo dexametasona ou metilprednisolona, são utilizados para interromper a crise e reduzir recorrência, embora a qualidade da evidência seja menor do que para alguns tratamentos de migrânea aguda. Consensos recentes de manejo intravenoso admitem dexametasona ou metilprednisolona em pacientes selecionados com status migrainosus refratário.
Há uma nuance importante à luz da evidência atual. A atualização 2025 da American Headache Society para migrânea aguda no pronto atendimento considera clorpromazina intravenosa uma opção que pode ser oferecida. Portanto, hoje a alternativa D também representa uma terapia válida para uma crise aguda refratária. Mantém-se, porém, o gabarito B porque a questão foi construída para reconhecer a duração superior a 72 horas como status migrainosus e selecionar o corticosteroide entre as opções apresentadas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Opioides não são preferidos no tratamento da migrânea aguda por menor qualidade de resposta sustentada, maior risco de efeitos adversos, recorrência, cronificação e cefaleia por uso excessivo de medicação. Morfina deve ser evitada como estratégia de rotina.
B) Correta (gabarito). A crise ultrapassou 72 horas e persistiu apesar de analgésico, AINE e antiemético, caracterizando status migrainosus refratário. Corticosteroides intravenosos, incluindo metilprednisolona, são uma estratégia aceita nesse contexto.
C) Incorreta. Tramadol também é opioide e não é uma escolha preferencial para migrânea. Além do risco de uso excessivo e recorrência, expõe a paciente a efeitos adversos sem atacar de forma específica os mecanismos da migrânea.
D) Incorreta para o gabarito desta questão. Clorpromazina é um antagonista dopaminérgico com eficácia reconhecida no tratamento parenteral da migrânea aguda e a evidência atual a considera uma opção possível no pronto atendimento. Por isso, esta alternativa é clinicamente defensável na prática contemporânea, mas o item original prioriza o reconhecimento do status migrainosus e o uso de corticosteroide após falha do esquema inicial.