Taquiarritmias
Homem de 72 anos de idade está internado em Unidade de Terapia Intensiva há dois dias, por diagnóstico de covid-19. O quadro iniciou-se há oito dias, com febre, anosmia, odinofagia e tosse. O diagnóstico foi feito quatro dias depois, e devido a saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente foi internado em enfermaria. Há 2 dias evoluiu com insuficiência respiratória demandando transferência à UTI e intubação orotraqueal. O médico assistente se prepara para avaliar o paciente no dia de hoje. Uma vez dentro do “box”, o médico ouve o alarme do monitor soar e detecta a arritmia abaixo. A avaliação e tratamento adequados foram feitos e a arritmia foi revertida.
Torsades = taquicardia ventricular polimórfica associada a QT longo. Procure imediatamente medicamento que prolonga QT.
Tratamento agudo clássico: sulfato de magnésio EV; desfibrile se houver instabilidade grave ou ausência de pulso.
Corrija potássio e magnésio e suspenda drogas pró-arrítmicas.
Macrolídeos são uma família recorrente em questões de QT prolongado; azitromicina merece atenção especial quando coexistem outros fatores de risco.
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Contexto
O traçado mostra taquicardia ventricular polimórfica do tipo torsades de pointes, reconhecida pela mudança cíclica da amplitude e do eixo dos complexos QRS, que parecem girar ao redor da linha de base. Essa arritmia ocorre tipicamente em contexto de intervalo QT prolongado, seja congênito, por distúrbios eletrolíticos ou por medicamentos.
O manejo imediato depende da estabilidade clínica e da persistência da arritmia. Torsades sustentada com instabilidade ou ausência de pulso exige desfibrilação. Sulfato de magnésio intravenoso é terapia de primeira linha mesmo quando a magnesemia sérica é normal. Também se devem corrigir hipocalemia e hipomagnesemia, retirar fármacos que prolongam QT e tratar bradicardia ou pausas quando participam do mecanismo.
Entre os medicamentos listados, a azitromicina é a associação mais direta com prolongamento do QT e risco de torsades. Ela bloqueia correntes repolarizantes cardíacas e deve ser suspensa diante dessa arritmia quando não houver razão excepcional para mantê-la. Beta-2 agonistas como salbutamol e terbutalina podem causar taquicardia e reduzir o potássio sérico, aumentando indiretamente a vulnerabilidade arrítmica, mas não são a principal resposta da questão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Azitromicina é um fármaco reconhecidamente associado ao prolongamento do QT e a torsades de pointes. Diante dessa arritmia, deve ser retirada da prescrição e devem ser revistos outros medicamentos e eletrólitos que aumentem o risco.
B) Incorreta. Ceftriaxona não é um fármaco classicamente associado a prolongamento clinicamente importante do QT e não é o principal responsável pelo padrão apresentado.
C) Incorreta. Salbutamol pode causar taquicardia, tremor e hipocalemia, e esta última pode favorecer arritmias. Porém seu efeito não é o mecanismo clássico de QT longo como o da azitromicina, e ele não é a melhor resposta entre as opções.
D) Incorreta. Terbutalina também pode provocar taquicardia e hipocalemia por efeito beta-adrenérgico. Ainda assim, o fármaco mais diretamente relacionado ao prolongamento do QT e torsades na lista é a azitromicina.