Pneumonia na criança
Menino, 7 anos de idade, previamente hígido, está internado em enfermaria devido à crise asmática associada a pneumonia. Foi internado devido a hipoxemia, estando em ar ambiente há 24 horas. É o quinto dia de internação, mas mantém picos febris diários, hoje com 38,4oC. Está em uso de ampicilina endovenosa, prednisolona oral e salbutamol inalatório. Ao exame clínico, criança em bom estado geral, com ausculta pulmonar com discretos sibilos, sem sinais de desconforto respiratório, com sopro tubário no terço médio de hemitórax esquerdo e redução de ausculta na base esquerda. Sem outras alterações ao exame clínico. Mãe nota criança mais ativa, com melhora do estado geral e da aceitação alimentar. O paciente colheu exames na entrada, e tem exames de hoje, conforme tabela abaixo.
Não trate a febre isoladamente: trate a tendência do paciente. Clínica, PCR, leucócitos e imagem estão melhorando.
IDSA/PIDS 2026: derrame parapneumônico pequeno e não complicado deve ser observado, não drenado.
Drenagem ganha indicação com derrame grande, pus ou derrame moderado associado a repercussão respiratória.
Escalonar antibiótico sem evidência de falha terapêutica aumenta exposição sem benefício demonstrado.
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Contexto
O ponto decisivo é interpretar a tendência clínica, laboratorial e ultrassonográfica, e não a febre isoladamente. Em quatro dias, a criança saiu de hipoxemia para ar ambiente, está mais ativa, alimenta-se melhor e não apresenta desconforto respiratório. Ao mesmo tempo, leucócitos caíram de 15.530 para 12.670/mm3 e a proteína C reativa caiu de 35,9 para 9,2 mg/L. O ultrassom mostra derrame pleural simples diminuindo de 0,7 para 0,5 cm.
As Diretrizes IDSA/PIDS de Pneumonia Adquirida na Comunidade Pediátrica de 2026 recomendam observação, e não drenagem, para derrames parapneumônicos pequenos e não complicados. A drenagem é indicada principalmente para derrames grandes, derrames moderados acompanhados de desconforto respiratório ou coleções purulentas. O derrame desta criança é pequeno, simples, está regredindo e não produz repercussão respiratória atual.
Persistência de febre durante pneumonia não significa automaticamente falha antibiótica. Deve-se buscar deterioração clínica, aumento de marcadores inflamatórios, progressão radiológica, derrame loculado ou purulento, abscesso, necrose pulmonar ou novo foco. Aqui ocorre o oposto: todos os indicadores objetivos caminham para melhora. Portanto, não há fundamento para ampliar antibiótico nem drenar o tórax neste momento.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A evolução global é favorável: melhora clínica, retirada do oxigênio, redução de leucócitos e PCR e diminuição do pequeno derrame simples. A conduta é manter internação e tratamento em curso, com reavaliação seriada.
B) Incorreta. Trocar para ceftriaxona e claritromicina apenas porque ainda há febre ignora a resposta objetiva ao tratamento. Ampliação de cobertura deve ser motivada por falha clínica ou suspeita microbiológica específica, não por febre isolada em paciente que está melhorando.
C) Incorreta. A diretriz IDSA/PIDS 2026 favorece observação para derrames pequenos e não complicados. Um derrame de 0,5 cm, simples, em regressão e sem desconforto respiratório não tem indicação de drenagem apenas por persistência da febre.
D) Incorreta. Não há sintomas urinários nem quadro de febre sem foco. Existe um foco pulmonar conhecido e em melhora. Urocultura não é a investigação prioritária diante dessa evolução.