Paciente de 20 anos é nuligesta e tem ciclos menstruais regulares. Faz uso contínuo de fluoxetina 20mg/dia para controle de irritabilidade pré-menstrual há 3 anos. Iniciou vida sexual e utiliza preservativo nas relações. Deseja interromper a fluoxetina para melhorar a libido.
ISRS podem reduzir libido e orgasmo, mas continuam entre as terapias de primeira linha para PMDD.
O gabarito D é histórico; ACOG 2023 não coloca benzodiazepínico como substituto preferencial do ISRS.
Se o efeito sexual for relevante, reveja dose, esquema, necessidade de uso contínuo e possibilidade de troca terapêutica.
Contraceptivo combinado pode ser útil quando há indicação contraceptiva e sintomas pré-menstruais, mas não é troca automática para toda paciente.
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Contexto
A fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e pode causar redução da libido, dificuldade de excitação e atraso ou ausência de orgasmo. Portanto, a queixa da paciente é plausivelmente relacionada ao medicamento. Contudo, o gabarito desta questão reflete uma abordagem que diverge parcialmente das recomendações contemporâneas para síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico pré-menstrual.
A Diretriz ACOG de 2023 para transtornos pré-menstruais mantém os ISRS entre os tratamentos com melhor evidência e também reconhece opções hormonais, psicoterapia cognitivo-comportamental, exercício e outras estratégias individualizadas. Benzodiazepínicos não são considerados substitutos preferenciais de rotina: a evidência é limitada, e riscos como sedação, tolerância e dependência restringem seu uso a situações muito selecionadas e refratárias.
Diante de disfunção sexual associada a fluoxetina, a prática atual é confirmar que os sintomas pré-menstruais realmente exigem tratamento contínuo, discutir redução ou mudança do esquema do ISRS, troca de fármaco ou estratégia intermitente quando apropriado e considerar contraceptivo hormonal se houver também desejo contraceptivo e perfil clínico favorável. Como a fluoxetina possui meia-vida longa, sintomas de retirada tendem a ser menos intensos que com outros ISRS, mas qualquer mudança após uso prolongado deve ser individualizada.
O gabarito D deve ser mantido porque a prova considerou adequado retirar a fluoxetina responsável pelo efeito sexual e reservar ansiolítico sintomático caso a irritabilidade reaparecesse. Isso não significa que benzodiazepínico seja hoje a melhor substituição de primeira linha.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Contraceptivos hormonais combinados podem melhorar sintomas pré-menstruais em algumas pacientes e seriam uma opção contemporânea possível se ela também desejar contracepção, mas não devem ser introduzidos automaticamente como substitutos obrigatórios do ISRS apenas porque existe redução da libido.
B) Incorreta. Testosterona não é tratamento rotineiro para disfunção sexual induzida por ISRS em mulher de 20 anos. O primeiro passo é rever o fármaco causal e o tratamento do transtorno pré-menstrual.
C) Incorreta. DHEA não possui indicação estabelecida para corrigir redução de libido induzida por fluoxetina em mulher jovem e não integra o tratamento padrão dos transtornos pré-menstruais.
D) Correta (gabarito). Na lógica utilizada pela prova, interromper o fármaco associado à redução da libido e reservar um ansiolítico para eventual recorrência de irritabilidade foi considerado o melhor caminho. Pelas recomendações atuais, porém, benzodiazepínico não é substituto preferencial de rotina e, se necessário, deve ser excepcional, breve e criteriosamente selecionado.