Cardiopatias congênitas
Menina, 3 anos de idade e 92 cm de estatura, está realizando a primeira medida de pressão arterial da vida. Ela não apresenta obesidade ou qualquer outra comorbidade. O pai é hipertenso, com diagnóstico realizado aos 20 anos de idade. O valor da pressão arterial no membro superior direito foi de 114 x 78 mmHg (média de 3 medidas pelo método auscultatório). No braço esquerdo, o valor foi de 116 x 80 mmHg e, na coxa esquerda, foi de 94 x 58 mmHg. As referências de pressão arterial para a idade estão apresentadas na tabela a seguir.
PA nos braços maior que nas pernas por cerca de 20 mmHg = pense em coarctação da aorta.
Em crianças menores de 13 anos, estágio 2 inclui PA pelo menos P95 + 12 mmHg, considerando o menor limiar aplicável.
Na suspeita de coarctação, compare os quatro membros e examine pulsos femorais.
Hoje, ecocardiografia costuma ser o primeiro exame; CT ou RM angiográfica detalham o arco e a aorta quando necessário.
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Contexto
A pressão arterial foi corretamente confirmada por média de três medidas auscultatórias. Para uma menina de 3 anos com cerca de 92 cm, a tabela fornecida mostra P95 ao redor de 106/65 mmHg e P95 + 12 mmHg ao redor de 118/77 mmHg. As medidas dos braços, 114/78 e 116/80 mmHg, estão claramente anormais, com a pressão diastólica atingindo faixa compatível com hipertensão estágio 2 pela classificação pediátrica.
A pista que muda completamente a investigação é a diferença entre membros: pressão sistólica de 114 a 116 mmHg nos braços e apenas 94 mmHg na coxa, portanto um gradiente de aproximadamente 20 a 22 mmHg com pressão menor no membro inferior. A Diretriz da American Academy of Pediatrics de 2017 para hipertensão em crianças e adolescentes descreve coarctação da aorta como causa de hipertensão associada tipicamente a pressão do braço direito pelo menos 20 mmHg maior que a de membro inferior.
O mecanismo é uma obstrução da aorta, geralmente na região do istmo, que eleva a pressão proximal à estenose e reduz pressão e pulsos distais. Devem ser procurados pulsos femorais diminuídos ou atrasados e diferença de pressão entre quatro membros. Na prática atual, ecocardiografia costuma ser o primeiro exame para confirmar a suspeita em criança, enquanto angiotomografia ou angiorressonância definem com maior detalhe a anatomia da aorta. Como ecocardiograma não está entre as opções, o estudo angiográfico da aorta é a alternativa que investiga corretamente a lesão estrutural sugerida pelo exame.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma pressão isoladamente elevada muitas vezes requer confirmação em visitas sucessivas, mas aqui existe um achado adicional de alto valor diagnóstico: gradiente de aproximadamente 20 mmHg entre membros superiores e inferior. A possibilidade de coarctação não deve ser simplesmente adiada por semanas.
B) Correta (gabarito). O padrão de hipertensão nos braços associado a pressão claramente menor na perna aponta para obstrução da aorta. O estudo angiográfico permite caracterizar a anatomia e localizar a coarctação. Na prática atual, ecocardiografia costuma preceder a angiotomografia ou angiorressonância em crianças.
C) Incorreta. Cortisol, renina e metabólitos de catecolaminas podem integrar investigação de causas endócrinas de hipertensão em cenários selecionados, mas não explicam o gradiente pressórico braço-perna típico de obstrução aórtica.
D) Incorreta. Doença renal é causa importante de hipertensão pediátrica e ultrassonografia renal pode ser necessária em muitas crianças hipertensas. Entretanto, a diferença de pressão entre membros direciona prioritariamente para coarctação da aorta.