Homem de 39 anos de idade foi transferido para um hospital terciário por apendicite aguda complicada, seguida de múltiplas laparotomias exploradoras que evoluíram com fístulas intestinais de alto débito. Na admissão encontra-se em regular estado geral, com índice de massa corpórea de 11,8 kg/m2. Calculado o gasto basal de energia: 1500 kcal. Foi proposto iniciar dieta parenteral.
Realimentação = fósforo cai primeiro na sua cabeça. Potássio e magnésio também migram para dentro da célula.
Paciente extremamente desnutrido não deve receber imediatamente 100% da meta energética.
Diretrizes atuais preferem cálculo por peso e risco, com avanço progressivo, e não uma porcentagem fixa do gasto basal.
Tiamina e monitorização de fósforo, K e Mg fazem parte da prevenção, não apenas a redução das calorias.
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Contexto
O IMC de 11,8 kg/m2 caracteriza desnutrição extrema e coloca o paciente em risco muito alto de síndrome de realimentação. Após período prolongado de baixa oferta energética, há redução de insulina e predomínio do metabolismo de gordura e proteína. Quando carboidratos são reintroduzidos, a insulina aumenta abruptamente e promove entrada intracelular de glicose acompanhada principalmente por fósforo, potássio e magnésio.
A consequência clássica é hipofosfatemia, frequentemente acompanhada de hipopotassemia e hipomagnesemia. A depleção de fósforo reduz ATP e 2,3-DPG e pode produzir fraqueza muscular, insuficiência respiratória, disfunção cardíaca, hemólise, rabdomiólise e alterações neurológicas. Retenção de sódio e água também pode precipitar edema e insuficiência cardíaca. Deficiência de tiamina deve ser prevenida antes e durante o reinício da oferta calórica.
O consenso ASPEN de 2020 recomenda iniciar pacientes de risco com aproximadamente 10 a 20 kcal/kg nas primeiras 24 horas e avançar de forma progressiva, enquanto a recomendação NICE para risco extremo admite 5 kcal/kg/dia. A diretriz ESPEN de Nutrição em Cirurgia de 2025 também reforça progressão gradual e monitorização estreita de eletrólitos. Portanto, a prática atual não usa uma regra universal de 30% do gasto basal. Como a questão fornece apenas gasto basal de 1.500 kcal e não fornece peso, 450 kcal é a alternativa hipocalórica coerente e deve ser mantida como gabarito, mas esse valor não deve ser decorado como prescrição fixa moderna.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O aporte de 450 kcal corresponde a uma introdução marcadamente reduzida em relação ao gasto basal informado e é a única alternativa que associa essa estratégia aos distúrbios típicos da síndrome de realimentação: hipofosfatemia e hipopotassemia.
B) Incorreta. O início hipocalórico é coerente, mas hipocalcemia e hiponatremia não constituem a assinatura metabólica central da realimentação. As quedas características envolvem fósforo, potássio e magnésio.
C) Incorreta. Os distúrbios eletrolíticos estão corretos, mas oferecer imediatamente as 1.500 kcal do gasto basal a um paciente com IMC 11,8 aumenta o risco de síndrome de realimentação grave.
D) Incorreta. Combina dois erros: oferta calórica inicial excessiva para desnutrição extrema e perfil eletrolítico que não corresponde às alterações clássicas da síndrome de realimentação.