Menino, 6 anos de idade, com diagnóstico prévio de asma, dá entrada em serviço de emergência referenciada transferido de unidade de pronto atendimento devido à crise asmática. A queixa é de desconforto respiratório há um dia, sem outros sintomas associados. No serviço de origem, o paciente foi admitido em regular estado geral, pálido, hipoativo, com fala entrecortada, FC: 140 bpm, FR: 45 irpm, satO2: 92% em máscara não-reinalante, ausculta pulmonar globalmente diminuída, com tempo expiratório prolongado, tiragem subdiafragmática, intercostal e de fúrcula. Recebeu corticoide sistêmico, além de salbutamol e brometo de ipratrópio inalatórios por uma hora. Após essas medidas, o paciente chega ao serviço atual em regular estado geral, corado, FC: 145 bpm, FR 36 irpm, alerta e orientado, com ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente bilateralmente com sibilos difusos, tempo expiratório prolongado, tiragem subdiafragmática e intercostal, satO2: 93% em máscara não-reinalante.
Asma grave após a primeira hora de SABA + ipratrópio + corticoide: pense em magnésio IV.
GINA 2026: 40 a 50 mg/kg de MgSO4, máximo 2 g, em 20 a 60 minutos para crianças com pelo menos 2 anos em crise grave selecionada.
Não espace broncodilatador enquanto a crise continua grave.
Intubação é para falência respiratória, não apenas para sibilância persistente.
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Contexto
A criança chegou inicialmente com exacerbação asmática grave, apresentando fala entrecortada, frequência respiratória de 45 irpm, hipoxemia apesar de oxigênio, tiragens intensas e entrada de ar globalmente reduzida. Após uma hora de salbutamol repetido, ipratrópio e corticosteroide sistêmico, houve alguma melhora da entrada de ar e do estado de alerta, mas persistem taquipneia, sibilância difusa, tiragens e saturação de 93% mesmo com máscara não reinalante. Isso caracteriza resposta insuficiente ao tratamento inicial de uma crise grave.
A GINA 2026 recomenda considerar sulfato de magnésio intravenoso em crianças com pelo menos 2 anos de idade com exacerbação aguda grave, especialmente quando persiste má resposta após a primeira hora de salbutamol, ipratrópio e corticosteroide sistêmico. A dose utilizada é 40 a 50 mg/kg, máximo de 2 g, em infusão lenta por 20 a 60 minutos, com monitorização clínica e hemodinâmica.
O magnésio promove relaxamento da musculatura lisa brônquica por mecanismos que incluem modulação do fluxo de cálcio. Não substitui o beta-2 agonista nem o corticosteroide e deve ser entendido como terapia adjuvante de escalonamento. A criança ainda está alerta, orientada e com murmúrio vesicular bilateral, sem sinais descritos de exaustão extrema, apneia, rebaixamento progressivo de consciência ou falência ventilatória que tornem intubação a próxima medida.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Em uma exacerbação que ainda permanece grave, espaçar salbutamol e ipratrópio para intervalos de três horas é inadequado. Broncodilatadores precisam continuar conforme resposta e gravidade, e o tratamento deve ser escalonado.
B) Incorreta. Intubação é reservada para falência respiratória iminente ou estabelecida, como exaustão, alteração de consciência, deterioração gasométrica, incapacidade de manter oxigenação ou ventilação e parada respiratória. A criança melhorou parcialmente e não apresenta esses critérios no momento.
C) Incorreta. Ventilação não invasiva pode ser considerada em ambientes especializados e casos selecionados, mas não é a próxima intervenção padrão após falha parcial do tratamento inicial. Além disso, sedação rotineira em crise asmática pode reduzir drive respiratório e mascarar deterioração.
D) Correta (gabarito). Sulfato de magnésio intravenoso é a terapia adjuvante indicada entre as opções para uma criança de 6 anos que permanece com exacerbação grave após uma hora de salbutamol, ipratrópio e corticosteroide sistêmico.