Gestante com 34 anos de idade procura pronto atendimento obstétrico com queixa de contrações dolorosas a cada 3 minutos, associada a peso em região púbica. A idade gestacional é de 32 semanas. É tercigesta, com dois partos vaginais prévios (último há 2 anos, sem intercorrências). Está em uso de sertralina 100mg/dia. Refere que está aguardando avaliação de pré-natal de alto risco por queixa de cansaço físico que vem sendo progressivamente mais importante desde o 5o mês de gravidez. Desde o momento em que iniciaram as contrações, sente opressão torácica, dificuldade para respirar e sensação de desmaio.
No exame clínico, apresenta-se em bom estado geral, PA 94x50 mmHg, FC 126bpm, FR 22 ipm. Ausculta com sopro sistólico aórtico 3+/6+, ejetivo, murmúrios vesiculares presentes com crepitação fina em base direita. Abdome gravídico, altura uterina 30 cm, BCF presente e rítmico. Sem edemas de MMII, sem sinais de TVP. Toque vaginal: colo fino, dilatação de 6 cm, apresentação cefálica e bolsa íntegra.
Cardiopatia sintomática em trabalho de parto: analgesia reduz descarga simpática e protege a hemodinâmica.
Se o colo já está com 6 cm e o parto avança, tocólise raramente é a resposta.
Corticoide fetal pode ser dado se houver tempo, mas não se atrasa parto iminente ou cuidado materno para completar o esquema.
Evite Valsalva prolongada em cardiopatia importante e considere abreviação do período expulsivo quando indicada.
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Contexto
A gestante está com 32 semanas e apresenta trabalho de parto prematuro em fase avançada: contrações dolorosas a cada 3 minutos, colo fino e dilatação de 6 cm. Paralelamente, há sinais de cardiopatia materna sintomática: taquicardia, hipotensão relativa, sopro sistólico aórtico e crepitações pulmonares, além de dispneia e pré-síncope. Esse conjunto sugere limitação da reserva cardiovascular, possivelmente por valvopatia obstrutiva.
Em cardiopatia materna, dor, ansiedade e esforço aumentam catecolaminas, frequência cardíaca e consumo de oxigênio. A analgesia de parto bem titulada, geralmente neuraxial quando não há contraindicação, reduz a resposta simpática e pode melhorar a tolerância hemodinâmica. Em lesões obstrutivas importantes, a técnica deve ser cuidadosamente titulada para evitar vasodilatação abrupta e queda da pré-carga.
Tocólise não é apropriada em trabalho de parto tão avançado e pode ser contraindicada diante de doença cardíaca sintomática. Corticosteroide antenatal é indicado em muitas gestantes com risco de parto prematuro antes de 34 semanas, mas não deve atrasar um parto iminente nem a estabilização materna. Uma primeira dose pode ser administrada se houver oportunidade, sem postergar a assistência.
No segundo período, deve-se evitar esforço expulsivo prolongado em cardiopatia significativa. Estratégias como puxos espontâneos, abreviação instrumental quando indicada e condução multidisciplinar podem reduzir o estresse cardiovascular.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Atosibano não deve ser usado para tentar interromper um trabalho de parto já avançado com 6 cm de dilatação, sobretudo na presença de sintomas cardiovasculares maternos importantes.
B) Incorreta. Corticoterapia para maturação pulmonar é desejável em 32 semanas quando há risco de parto prematuro, mas não constitui a prioridade única e não deve atrasar assistência a uma paciente em trabalho de parto avançado e com possível descompensação cardíaca.
C) Correta (gabarito). Deve-se assistir ao parto e oferecer analgesia imediata, reduzindo dor e descarga adrenérgica e, consequentemente, a sobrecarga cardiovascular. A condução deve ocorrer com avaliação anestésica e cardiológica conforme disponibilidade.
D) Incorreta. Puxos dirigidos e manobras de Valsalva aumentam retorno venoso e pós-carga de forma abrupta e podem piorar a tolerância cardiovascular. Em cardiopatia significativa, procura-se evitar esforço expulsivo prolongado.