Homem, 54 anos de idade, refere dor anal intensa durante as evacuações. As dores começaram, há 6 semanas, após episódio de dificuldade para evacuar devido a fezes muito endurecidas. Desde então, durante toda evacuação apresenta dor intensa, que vai melhorando lentamente. Refere ainda ter notado a presença de laivos de sangue no papel higiênico.
Dor que começa ao evacuar e continua depois + sangue vivo no papel = fissura anal.
Fissura típica fica na linha média, principalmente posterior.
ASCRS 2023: fissuras com mais tempo de evolução podem apresentar plicoma sentinela, papila hipertrófica e fibras esfincterianas expostas.
Fissura lateral ou múltipla é atípica e pede investigação de doença secundária.
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Contexto
O quadro clínico é típico de fissura anal: dor muito intensa desencadeada pela passagem de fezes endurecidas, persistindo após a evacuação, associada a pequena quantidade de sangue vivo no papel higiênico. A Diretriz da ASCRS de 2023 define fissura aguda como aquela com sintomas por menos de seis semanas e descreve fissuras de maior duração como lesões que podem apresentar estigmas de cronicidade, como plicoma sentinela, papila anal hipertrófica e exposição das fibras do esfíncter interno.
A imagem A mostra uma ulceração linear no canal anal, aspecto característico da fissura. A localização mais comum é na linha média posterior. O mecanismo da fissura crônica envolve trauma local seguido de hipertonia do esfíncter anal interno, redução da perfusão do anodermo e dificuldade de cicatrização, formando um ciclo de dor, espasmo e isquemia.
A duração de seis semanas coloca a paciente no limite entre aguda e crônica. Independentemente do rótulo temporal, a combinação dor evacuatória intensa, sangue vivo em pequena quantidade e lesão linear é altamente discriminativa. Fissuras laterais ou múltiplas são atípicas e devem levar à investigação de doença de Crohn, infecções, neoplasias e outras causas secundárias.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A imagem mostra uma fissura anal, uma solução de continuidade linear do anodermo compatível com a história de dor intensa durante e após as evacuações e pequeno sangramento vivo após constipação.
B) Incorreta. A imagem mostra prolapso circunferencial de tecido pelo ânus, padrão diferente de uma fissura linear e que não corresponde ao mecanismo desencadeado por fezes endurecidas descrito no enunciado.
C) Incorreta. A imagem é compatível com lesão nodular perianal inflamatória ou trombótica, e não com a ulceração longitudinal típica da fissura. Uma trombose hemorroidária externa costuma causar nódulo azulado muito doloroso.
D) Incorreta. A imagem mostra orifício perianal com aspecto de trajeto fistuloso, associado a uma doença supurativa prévia, e não uma fissura anal relacionada à evacuação.