Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares
Mulher de 58 anos de idade vem à unidade básica de saúde pois apresentou quadro de escurecimento visual durante prática de atividade física. Não houve perda da consciência. Não tem antecedentes mórbidos relevantes. No exame clínico, frequência cardíaca 58 bpm. O restante do exame clínico é normal. Realizou o eletrocardiograma apresentado a seguir.
Mobitz I = PR vai aumentando até cair um QRS. Essa sequência é o Wenckebach.
Mobitz II = PR fixo nos batimentos conduzidos e queda súbita de QRS.
Wenckebach costuma ser nodal e menos ominoso; Mobitz II costuma ser infranodal e tem maior risco de progressão.
Sintoma de hipoperfusão muda a relevância clínica de uma bradiarritmia que poderia ser incidental em assintomáticos.
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Contexto
O traçado mostra bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I, fenômeno de Wenckebach. O critério que fecha o diagnóstico é o prolongamento progressivo do intervalo PR ao longo de batimentos sucessivos até que uma onda P deixe de ser conduzida e não seja seguida por QRS; após a pausa, o ciclo reinicia com PR mais curto.
O Mobitz I costuma localizar-se no nó atrioventricular e pode ocorrer em indivíduos com alto tônus vagal ou ser precipitado por fármacos que deprimem a condução nodal, como beta-bloqueadores, verapamil, diltiazem e digoxina. Em muitos pacientes é benigno e assintomático. Entretanto, a paciente apresentou escurecimento visual durante esforço, manifestação compatível com hipoperfusão, o que exige correlação clínica e investigação de causa e repercussão do bloqueio.
A diferença decisiva para Mobitz II é o comportamento do PR. No Mobitz II, os intervalos PR dos batimentos conduzidos permanecem constantes e ocorre subitamente uma onda P bloqueada. Mobitz II costuma refletir doença infranodal e tem maior risco de progressão para bloqueio avançado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O traçado não é normal porque há interrupção intermitente da condução atrioventricular, com onda P não seguida de complexo QRS.
B) Incorreta. Na fibrilação atrial não existem ondas P sinusais organizadas e os intervalos RR são irregularmente irregulares. Aqui há atividade atrial organizada e uma relação P-QRS típica de Wenckebach.
C) Correta (gabarito). O prolongamento progressivo do PR até a falha de condução de uma onda P, seguido de reinício do ciclo, define bloqueio AV de segundo grau Mobitz I.
D) Incorreta. Na bradicardia sinusal há ritmo sinusal lento, mas cada onda P normalmente conduz um QRS com relação atrioventricular preservada. Neste exame há bloqueio intermitente de ondas P.