Mulher de 33 anos de idade é encaminhada a hospital terciário devido a dor abdominal de forte intensidade há 36 horas. Refere início da dor na região superior do abdome, que depois tornou-se difusa. Apresentou vômitos e náuseas, porém sem alteração do hábito intestinal. Nega febre. No exame clínico, está em regular estado geral, Sat.O2 de 89%, FC: 100 bpm, FR: 20 ipm, PA: 100x60mmHg. Ausculta pulmonar diminuída na base esquerda. O abdome está levemente distendido, doloroso difusamente, com sinais de irritação peritoneal no andar superior do abdome. O toque retal não tem alterações. Realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb: 11,3 g/dL; Ht:31%; Leucócitos: 16.320 /mm3; PCR: 170 mg/dL; Creatinina:1,18 mg/dL; Ureia: 55 mg/dL; TGO: 290 U/L: TGP: 313 U/L; BD: 1,9 mg/dL; FA: 145 U/L; GGT: 123 U/L; Amilase: 1280 U/L; Lipase: 2500 U/L. Realizado ultrassom de abdome superior: vesícula biliar distendida, paredes finas, microcálculos móveis no interior; via biliar de 0,8cm (normal até 0,5cm), porém não visualizado o colédoco distal nem o pâncreas devido a interposição gasosa.
Pancreatite já fechada por clínica + enzimas não precisa de TC para confirmar.
ACG 2024: reserve TC precoce para dúvida diagnóstica; se não houver melhora, reavalie com imagem após 48 a 72 horas.
Colangite ou obstrução biliar persistente muda a estratégia e pode exigir investigação da via biliar e eventual ERCP.
MRCP e EUS são os principais exames não invasivo ou minimamente invasivo quando ainda se suspeita de cálculo residual.
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Contexto
O diagnóstico de pancreatite aguda biliar já está estabelecido. A paciente apresenta dor abdominal típica, amilase de 1.280 U/L e lipase de 2.500 U/L, além de ultrassonografia demonstrando microcálculos na vesícula. Para diagnosticar pancreatite aguda, são necessários dois de três critérios: dor compatível, enzimas pancreáticas pelo menos três vezes o limite superior da normalidade ou imagem característica. Portanto, não é necessário realizar tomografia apenas para confirmar um diagnóstico já claro.
A diretriz do American College of Gastroenterology de 2024 recomenda que tomografia ou ressonância de rotina não sejam realizadas precocemente apenas para graduar a pancreatite. A tomografia deve ser reservada para dúvida diagnóstica ou falta de melhora clínica após aproximadamente 48 a 72 horas de tratamento inicial. Com apenas 36 horas de evolução, a imagem precoce também pode subestimar áreas de necrose pancreática.
A via biliar mede 8 mm, e há elevação de enzimas hepáticas, o que obriga acompanhamento para possível cálculo residual no colédoco. Entretanto, não há febre, colangite nem evidência inequívoca de obstrução biliar persistente descrita. Muitos microcálculos que provocam pancreatite atravessam espontaneamente a papila. Assim, não é obrigatório realizar imagem adicional imediatamente.
Há uma nuance importante das recomendações atuais: se a bilirrubina e o padrão colestático permanecerem elevados ou crescentes, se surgir colangite ou se houver suspeita persistente de coledocolitíase, colangiorressonância ou ecoendoscopia passam a ser apropriadas para investigar cálculo residual antes de ERCP diagnóstica. Portanto, o gabarito A vale para o momento clínico apresentado, não significa que a dilatação da via biliar possa ser ignorada durante a evolução.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A pancreatite biliar já está diagnosticada clínica e laboratorialmente, e a paciente está com apenas 36 horas de evolução, sem colangite ou demonstração de obstrução persistente. Não há necessidade obrigatória de nova imagem neste momento.
B) Incorreta. Tomografia precoce não é exame de rotina quando o diagnóstico está claro. Ela ganha indicação diante de dúvida diagnóstica, deterioração, ausência de melhora após 48 a 72 horas ou suspeita de complicações.
C) Incorreta. Colangiorressonância seria apropriada se persistisse suspeita de cálculo no colédoco, especialmente com colestase ou bilirrubina em ascensão. O caso ainda não demonstra obstrução persistente que torne o exame obrigatório imediatamente.
D) Incorreta. Ecoendoscopia tem excelente desempenho para microlitíase e coledocolitíase e é alternativa à colangiorressonância quando a suspeita permanece. Porém não é necessária de rotina nesta fase inicial de uma pancreatite biliar já definida.