Maus-tratos e violência contra a criança
Menino, 10 meses de idade, é trazido ao serviço de emergência pela mãe devido quadro de sonolência há um dia e crises convulsivas. Mãe refere que o menor caiu do berço há alguns dias (altura de cerca de 90 cm) e machucou o pescoço, as costas e a barriga (imagens 1, 2, 3, respectivamente).
Questionada sobre antecedentes pessoais, mãe refere história de episódios prolongados de choro e irritabilidade desde o nascimento. Ainda não senta sem apoio e não balbucia. Não faz seguimento pediátrico. Após estabilização inicial, uma tomografia de crânio foi solicitada.
História incompatível + equimoses em tronco, orelha ou pescoço + sintomas neurológicos = pense em trauma abusivo.
Hematoma subdural é achado clássico de trauma craniano abusivo, mas nenhum achado isolado fecha o diagnóstico.
Não tente determinar a data exata da agressão apenas pela densidade do sangue na TC.
Suspeita de maus-tratos exige procurar lesões extracranianas e acionar a rede de proteção, não apenas tratar a lesão neurológica.
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Contexto
O caso deve levantar imediatamente suspeita de trauma craniano abusivo. A história de uma queda de aproximadamente 90 cm não explica de forma satisfatória múltiplas lesões em pescoço, dorso e abdome, associadas a sonolência e convulsões. Além disso, há atraso do desenvolvimento e relato de irritabilidade prolongada, elementos que ampliam a necessidade de avaliar violência, negligência e lesões prévias.
As fotografias mostram equimoses em regiões protegidas, incluindo pescoço e tronco. Em crianças pequenas, hematomas em torso, orelhas ou pescoço, especialmente quando o mecanismo informado é incompatível, são sinais de alerta para maus-tratos. A avaliação não deve se limitar ao crânio: é necessário exame físico completo, documentação cuidadosa das lesões, avaliação de outras fraturas e lesões viscerais conforme idade e achados, além de acionamento da rede de proteção de acordo com a legislação e protocolos locais.
O Relatório Técnico da American Academy of Pediatrics de 2025 sobre trauma craniano abusivo destaca a hemorragia subdural como uma das lesões intracranianas frequentemente observadas nesses casos. Ela resulta da ruptura de veias ponte por forças de aceleração e desaceleração e aparece na tomografia como coleção extra-axial em formato crescente ao longo da convexidade cerebral. A imagem da alternativa B apresenta esse padrão.
A aparência da hemorragia pode variar de hiperdensa a hipodensa conforme composição e evolução, mas não se deve tentar datar com precisão o trauma apenas pela densidade da coleção na tomografia. Em suspeita de trauma abusivo, diferentes exames e o conjunto clínico são integrados à investigação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A imagem mostra uma lesão hemorrágica focal de morfologia diferente da coleção subdural em crescente que melhor se associa ao trauma craniano abusivo no contexto apresentado. Ela não corresponde ao padrão mais característico procurado pela questão.
B) Correta (gabarito). A tomografia mostra coleção extra-axial em crescente acompanhando a convexidade cerebral, compatível com hematoma subdural. No lactente com história incompatível, equimoses em regiões de alerta, sonolência e convulsões, esse achado é altamente compatível com trauma craniano abusivo.
C) Incorreta. A imagem mostra ventriculomegalia importante, compatível com hidrocefalia. Esse achado não é a lesão traumática que melhor integra o quadro de equimoses suspeitas e deterioração neurológica aguda.
D) Incorreta. A imagem apresenta alteração predominante em fossa posterior e não mostra a típica coleção subdural em crescente da alternativa B. Não é o padrão que melhor explica a suspeita de trauma craniano abusivo deste caso.