Homem de 59 anos de idade procura o Serviço de Emergência com dor abdominal em cólica, difusa, há 3 dias, associada a distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes. Refere alteração do hábito intestinal há 3 meses, com necessidade de laxativos para evacuar, além de sangue nas fezes e alteração do formato. Nega vômitos. Não tem antecedentes mórbidos relevantes e nega operações prévias. Ao exame físico está em bom estado geral, corado, desidratado, IMC: 31kg/m2. Semiologias cardíaca e pulmonar normais. Abdome: flácido, distendido, pouco doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal e sem massas palpáveis. No toque retal, ausência de fezes na ampola, presença de lesão ulcerada circunferencial a 6 cm da borda anal e presença de sangue. Realizada tomografia de abdome e pelve: ausência de lesões hepáticas, sem liquido livre. Distensão apenas de cólon e espessamento do reto médio distal com linfonodos aumentados no mesorreto.
Câncer de reto baixo obstrutivo sem perfuração: descomprima primeiro e faça o tratamento oncológico definitivo depois.
Derivação em alça permite estadiamento e eventual neoadjuvância antes da excisão total do mesorreto.
Ileostomia não é a melhor escolha para descomprimir um cólon obstruído e já distendido.
Ressecção definitiva de urgência é diferente de cirurgia para perfuração ou peritonite, situações em que o controle de fonte pode obrigar outra estratégia.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
O paciente apresenta obstrução intestinal baixa por provável câncer de reto médio-distal. Há parada de eliminação de fezes e gases, distensão exclusiva do cólon e lesão circunferencial ulcerada palpável a 6 cm da borda anal, além de linfonodos aumentados no mesorreto. Não há perfuração, peritonite ou instabilidade hemodinâmica. O objetivo imediato não é realizar a operação oncológica definitiva, mas aliviar a obstrução sem comprometer o estadiamento e a estratégia multimodal do câncer de reto.
A diretriz da ASCRS para câncer de reto de 2020 recomenda que, na obstrução causada por câncer de reto extraperitoneal, seja considerada descompressão por estoma proximal derivativo. A derivação costuma ser feita em alça para permitir descompressão do segmento distal. Isso oferece tempo para completar estadiamento local, idealmente com ressonância da pelve, obter confirmação histológica e definir tratamento neoadjuvante quando indicado antes da ressecção definitiva.
Um tumor localizado a 6 cm da borda anal é baixo o suficiente para tornar inadequada uma ressecção definitiva de urgência sem planejamento. A possibilidade de preservação esfincteriana, necessidade de excisão total do mesorreto, margem circunferencial e eventual terapia neoadjuvante dependem do estadiamento. Além disso, prótese endoluminal em câncer de reto distal geralmente não é a estratégia preferencial por risco de dor, tenesmo e migração.
A alternativa especifica colostomia por laparotomia. Atualmente, a via de acesso pode ser individualizada conforme estabilidade, distensão, experiência e recursos, inclusive com possibilidade de abordagem minimamente invasiva em casos selecionados. O elemento decisivo do gabarito é colostomia em alça derivativa proximal, e não a obrigatoriedade da laparotomia em todos os casos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma ileostomia desvia o intestino delgado, mas não é a melhor maneira de descomprimir um cólon já marcadamente distendido por obstrução distal, sobretudo quando a válvula ileocecal é competente. A derivação colônica proximal ao tumor é mais adequada.
B) Incorreta. Retossigmoidectomia oncológica de urgência eliminaria a oportunidade de completar adequadamente o estadiamento e planejar tratamento neoadjuvante, além de aumentar a complexidade de uma operação em cólon distendido. Sem perfuração ou peritonite, a prioridade é derivação.
C) Correta (gabarito). A colostomia em alça descomprime o cólon e controla a urgência sem realizar uma ressecção oncológica definitiva precipitada. Depois da recuperação, o paciente pode completar biópsia, estadiamento e tratamento multimodal do câncer de reto.
D) Incorreta. Amputação abdominoperineal é uma operação oncológica definitiva reservada a tumores em que não seja possível preservar o aparelho esfincteriano ou em outras situações específicas. A localização isolada não autoriza essa decisão sem estadiamento e planejamento.