Derrame pleural
Mulher de 37 anos de idade se jogou do 4o andar do prédio em que mora. No atendimento pré-hospitalar estava inconsciente e foi realizada intubação orotraqueal. O exame de admissão na sala de trauma apresenta:
A: Intubação orotraqueal. Saturação de O2 de 83%
B: Equimose torácica na região da linha axilar média direita. Murmúrio vesicular diminuído à direita. Realizada a drenagem torácica com saída de grande quantidade de ar e 200ml de sangue. No selo d’água observa-se oscilação e presença de borbulhamento. Saturação de O2 de 91% após a drenagem.
C: FC: 100; PA: 120x80mmHg. FAST negativo
D: Escala de Glasgow de 3. Sedada no transporte. Pupilas isocóricas e fotorreagentes
E: Deformidade na coxa direita.
Ao retornar da tomografia de corpo inteiro para sala de trauma apresentou queda da saturação de O2 para 71% e FC de 120 bpm e PA: 80x50 mmHg.
Paciente piorou e já tem dreno: primeiro confirme se o dreno funciona.
Cheque dobra, coágulo, clamp, conexão, selo, sucção, migração e posição dos orifícios laterais.
Ventilação com pressão positiva acelera a evolução de pneumotórax não drenado para fisiologia hipertensiva.
Toracotomia é para hemorragia torácica maciça ou outras indicações específicas, não para 200 mL iniciais de sangue.
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Contexto
A paciente apresentava pneumotórax traumático à direita, tratado com drenagem torácica, mas retorna da tomografia com queda abrupta da saturação para 71% acompanhada de hipotensão e taquicardia. A tomografia mostra pneumotórax direito residual importante, além de lesões pulmonares traumáticas. Em uma paciente intubada e sob pressão positiva, um pneumotórax não adequadamente drenado pode rapidamente adquirir fisiologia hipertensiva.
As diretrizes WSES-AAST de trauma torácico de 2025 mantêm o dreno torácico como tratamento de escolha para pneumotórax traumático, inclusive hipertensivo. Quando o paciente piora apesar de já possuir um dreno, a primeira pergunta é se esse dreno está efetivamente funcionando. Deve-se verificar imediatamente posição, profundidade, dobras, obstrução por coágulo, conexões, selo d'água, sucção e se todos os orifícios laterais permanecem dentro da cavidade pleural.
O borbulhamento observado inicialmente confirma passagem de ar naquele momento, mas não garante funcionamento posterior. Um tubo pode dobrar durante transporte, ser clampeado inadvertidamente, desconectar, migrar ou obstruir. Em deterioração súbita de um paciente ventilado, a checagem sistemática de causas rapidamente reversíveis deve incluir deslocamento ou obstrução do tubo orotraqueal, pneumotórax e falha de equipamentos.
Se a reavaliação mostrar dreno ineficaz e a paciente tiver sinais de pneumotórax hipertensivo, a correção deve ser imediata, com desobstrução, reposicionamento ou substituição do dreno, e descompressão emergencial se não for possível restabelecer rapidamente a drenagem. O ponto da questão é que não se adiciona um segundo procedimento sem antes conferir o sistema já instalado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Um segundo dreno pode ser necessário se o primeiro estiver mal posicionado, se houver pneumotórax persistente apesar de drenagem funcional ou em situações anatômicas específicas. Entretanto, a primeira ação é verificar se o dreno existente está obstruído, dobrado, desconectado ou deslocado.
B) Incorreta. Descompressão por agulha é uma medida de emergência para pneumotórax hipertensivo quando não há drenagem torácica efetiva disponível imediatamente. Aqui já existe um tubo instalado e a causa reversível mais rápida a investigar é falha desse sistema.
C) Correta (gabarito). A piora súbita após uma drenagem previamente funcionante exige reavaliar imediatamente o dreno e todo o circuito. Restabelecer sua permeabilidade ou corrigir seu posicionamento pode resolver rapidamente o pneumotórax recorrente.
D) Incorreta. Toracotomia por hemotórax maciço é considerada diante de sangramento volumoso, como débito inicial muito elevado ou sangramento persistente importante. A saída inicial de 200 mL não atende esse padrão, e a deterioração atual é mais compatível com problema ventilatório por pneumotórax.