Mulher de 47 anos de idade realiza acompanhamento no Ambulatório Médico de Especialidade devido a diabete e hipertensão arterial. Apresenta refluxo gastresofágico e foi submetida a endoscopia digestiva alta há 1 mês que revelou esofagite grau C de Los Angeles. Está em uso de omeprazol 40mg por dia há 6 meses, mas com persistência de pirose pós prandial, principalmente quando em decúbito horizontal. Exame clínico: bom estado geral, IMC: 36 kg/m2, abdome indolor à palpação, sem outras alterações.
Obesidade com indicação bariátrica + DRGE importante = pense em bypass em Y-de-Roux.
Sleeve pode piorar refluxo e não deve ser escolhido como operação antirrefluxo.
ASMBS/IFSO 2022 recomenda cirurgia metabólica para IMC ≥ 35 kg/m2, mesmo sem comorbidades.
Esofagite Los Angeles C é evidência objetiva de DRGE significativa e fortalece a indicação de estratégia antirrefluxo eficaz.
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Contexto
A paciente apresenta DRGE objetivamente importante e refratária: pirose persistente apesar de omeprazol em dose plena e esofagite erosiva grau C de Los Angeles. Além disso, tem IMC de 36 kg/m2, diabetes e hipertensão. A declaração conjunta ASMBS/IFSO de 2022 recomenda cirurgia metabólica e bariátrica para pessoas com IMC igual ou superior a 35 kg/m2 independentemente da presença ou gravidade das comorbidades.
Quando obesidade e refluxo relevante coexistem, o bypass gástrico em Y-de-Roux é particularmente vantajoso. O pequeno reservatório gástrico produz menos ácido e a derivação reduz a exposição esofágica ao conteúdo duodenogástrico, enquanto a perda ponderal reduz pressão intra-abdominal e melhora comorbidades metabólicas. A Diretriz ACG de DRGE de 2022 reconhece o bypass em Y-de-Roux como opção para tratar refluxo em pacientes com obesidade que são candidatos à cirurgia e aceitam os riscos e as alterações anatômicas do procedimento.
A gastrectomia vertical é uma operação potencialmente refluxogênica. Diretrizes e consensos da SAGES recomendam que sleeve não seja realizado como procedimento antirrefluxo, e pacientes com refluxo importante antes da cirurgia devem ser cuidadosamente selecionados. Fundoplicatura é excelente operação antirrefluxo em pacientes apropriados, mas em obesidade significativa não trata a doença metabólica e apresenta preocupação com maior recorrência do refluxo em comparação com uma operação que também produz perda ponderal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Sleeve gástrico pode desencadear ou piorar refluxo por alterações da anatomia da junção gastroesofágica e aumento da pressão intragástrica. Não é a melhor operação para uma paciente que já apresenta esofagite grau C e sintomas refratários.
B) Correta (gabarito). O bypass em Y-de-Roux aborda simultaneamente a obesidade, o diabetes e a DRGE grave. É a alternativa que oferece melhor combinação entre controle metabólico, perda ponderal e redução do refluxo nesta paciente.
C) Incorreta. Hiatoplastia e fundoplicatura total podem tratar DRGE em pacientes selecionados, mas não abordam a obesidade e suas comorbidades. Com IMC 36 kg/m2 e indicação de cirurgia metabólica, o bypass oferece benefício global superior.
D) Incorreta. Fundoplicatura parcial é opção antirrefluxo quando indicada por características funcionais e manométricas, mas possui a mesma limitação central neste caso: não trata a obesidade nem o diabetes associados.