Paciente de 34 anos refere ausência de menstruação há 3 meses. Antes dos três últimos meses, apresentava ciclos menstruais mensais regulares. Tem antecedente de 2 gestações com partos normais, o último há 4 anos. Amamentou por 6 meses cada filho. Usa preservativo como contracepção. Não tem antecedentes mórbidos relevantes e não usa drogas lícitas ou ilícitas. Neste período de 3 meses não observou alteração de hábito intestinal ou urinário, mantém suas atividades profissionais e físicas, no entanto tem apresentado leve cefaleia vespertina, dolorimento global das mamas e procurou o oftalmologista por achar que está com menor visão lateral. O teste de gravidez é negativo.
Amenorreia + cefaleia + perda de visão lateral = pense em massa hipofisária e hiperprolactinemia.
Prolactina alta suprime GnRH, depois caem LH, FSH e estradiol.
Hipoestrogenismo produz endométrio fino e atrófico, não espessado.
ASRM 2024: em amenorreia secundária, exclua gravidez e avalie TSH, prolactina e FSH; hiperprolactinemia persistente pede imagem hipofisária.
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Contexto
A paciente tem amenorreia secundária, definida pela ASRM 2024 como ausência de menstruação por mais de 3 meses em quem previamente apresentava ciclos regulares. O teste de gravidez já é negativo. A associação com cefaleia e redução da visão lateral sugere lesão selar com compressão do quiasma óptico, e a principal hipótese é um macroadenoma hipofisário produtor de prolactina.
A hiperprolactinemia inibe a secreção hipotalâmica de GnRH, reduzindo LH e FSH e, consequentemente, a produção ovariana de estradiol. O resultado é hipogonadismo hipogonadotrófico: gonadotrofinas baixas ou inapropriadamente normais, hipoestrogenismo e ausência de proliferação endometrial. Por isso, o endométrio tende a ser fino ao ultrassom e atrófico histologicamente.
Na investigação atual da amenorreia secundária, além de excluir gestação, devem ser dosados prolactina, TSH e gonadotrofinas. Prolactina persistentemente elevada indica investigação de causas secundárias e ressonância de sela túrcica. Sintomas de perda de campo visual tornam a avaliação neuro-oftalmológica particularmente importante. Biópsia de endométrio não é necessária para estabelecer o diagnóstico neste caso; a questão pergunta apenas qual achado seria compatível com o mecanismo hormonal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. TSH diminuído não é consequência obrigatória da hiperprolactinemia. Uma massa hipofisária grande pode causar hipotireoidismo central, mas nesse caso a interpretação depende principalmente de T4 livre baixo com TSH baixo ou inapropriadamente normal. Não é o achado hormonal que define a principal hipótese.
B) Incorreta. FSH e LH elevados indicariam hipogonadismo hipergonadotrófico, como insuficiência ovariana primária. Na hiperprolactinemia, a supressão do GnRH reduz as gonadotrofinas.
C) Correta (gabarito). A redução de FSH, LH e estradiol retira o estímulo proliferativo do endométrio. Se fosse realizada biópsia, o achado esperado seria endométrio atrófico ou hipoestrogênico.
D) Incorreta. Espessamento endometrial exige estimulação proliferativa, geralmente estrogênica. Nesta paciente ocorre o oposto: hipoestrogenismo com eco endometrial tendendo a ser fino.