Trauma abdominal
Mulher de 29 anos de idade foi admitida no Serviço de Emergência devido à queda de motocicleta. Foi realizada tomografia de abdome (imagem a seguir).
Foi proposto tratamento não operatório e encaminhada para unidade de terapia semi-intensiva. No 5o dia pós-trauma apresentou vários episódios de melena. No exame clínico encontra-se descorada, FC: 110 bpm, PA: 100x60mmHg e dor à palpação profunda do hipocôndrio e flanco direito. Queda da hemoglobina de 9,8 g/dL para 6,3 g/dL. Recebeu 2 concentrados de hemácias com melhora dos parâmetros hemodinâmicos. Realizada endoscopia digestiva alta que evidenciou gastrite no antro, sem sinais de sangramento.
Melena tardia após trauma hepático + EDA sem fonte = pense em hemobilia por pseudoaneurisma hepático.
A tríade de Quincke é dor em hipocôndrio direito, icterícia e sangramento digestivo, mas muitas vezes é incompleta.
Angiotomografia localiza a lesão arterial; angiografia permite embolizar.
Após tratamento não operatório do fígado, queda tardia de hemoglobina exige busca de complicação vascular.
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Contexto
A tomografia inicial mostra trauma hepático importante, manejado inicialmente de forma não operatória porque a paciente estava estável. No quinto dia, ela desenvolve melena, queda de hemoglobina de 9,8 para 6,3 g/dL e dor no hipocôndrio direito. A endoscopia alta não encontra lesão gastrointestinal capaz de justificar o sangramento. Essa combinação é clássica para hemobilia pós-traumática, geralmente causada por comunicação entre um ramo arterial hepático lesionado e a árvore biliar, frequentemente por pseudoaneurisma.
As diretrizes WSES de trauma hepático de 2020 reconhecem hemobilia e pseudoaneurisma de artéria hepática como complicações tardias do tratamento não operatório. Em paciente com dor abdominal, queda da hemoglobina ou sangramento digestivo após trauma hepático, nova avaliação por tomografia contrastada é indicada. Quando há suspeita de sangramento arterial, a angiotomografia permite demonstrar pseudoaneurisma, blush arterial ou extravasamento e planejar tratamento endovascular.
A tríade clássica de Quincke reúne dor em hipocôndrio direito, icterícia e sangramento gastrointestinal, mas a tríade completa ocorre em minoria dos casos. Portanto, ausência de icterícia não exclui hemobilia. Sangue que entra na via biliar alcança o duodeno pela papila e pode manifestar-se como melena, enquanto uma endoscopia convencional pode não identificar a fonte se não visualizar sangramento ativo pela papila no momento do exame.
Se a angiotomografia demonstrar pseudoaneurisma ou sangramento arterial, angiografia com embolização seletiva é o tratamento de escolha em paciente sem choque refratário. A angiotomografia, portanto, não é apenas diagnóstica: ela direciona rapidamente para a intervenção capaz de controlar o foco.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colonoscopia é apropriada em investigação de sangramento digestivo baixo quando essa origem é provável. Aqui existe uma relação temporal forte com trauma hepático, dor em hipocôndrio direito e endoscopia alta sem lesão mucosa, tornando hemobilia muito mais provável.
B) Correta (gabarito). A angiotomografia é o melhor próximo exame para demonstrar complicação vascular tardia do trauma hepático, como pseudoaneurisma ou extravasamento arterial para a árvore biliar, e orientar embolização.
C) Incorreta. Enteroscopia é utilizada para investigar fontes do intestino delgado quando endoscopia e colonoscopia não explicam o sangramento. O contexto aqui aponta para uma fonte hepatobiliar vascular específica, que deve ser procurada antes.
D) Incorreta. Cápsula endoscópica é útil em sangramento obscuro selecionado e em pacientes estáveis, mas não é apropriada como primeiro exame em hemorragia volumosa recente com forte suspeita de lesão arterial pós-traumática.