Doença ulcerosa péptica complicada
Mulher de 73 anos de idade, está no 5o pós-operatório de gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II devido a hemorragia digestiva alta por úlcera pilórica. Encontra-se em leito de semi-intensiva, recebendo tratamento fisioterápico (respiratório e motor). Está deambulando no corredor com auxílio. Introduzida dieta com água, chá e gelatina há um dia, com boa aceitação e sem vômitos. Equipe da enfermagem notou que o débito do dreno no flanco direito mudou de característica (imagem a seguir) nas últimas 24 horas, com débito de 110mL.
Ao exame físico está em bom estado geral, FC: 80 bpm, PA: 130x80 mmHg, afebril, FR: 18 ipm. Semiologias pulmonar e cardíaca sem alterações. Abdome com incisão da laparotomia mediana de bom aspecto, flácido, pouco doloroso à palpação, sem irritação peritoneal. Dreno no flanco direito conforme imagem (cerca de 90mL). Exames Laboratoriais: Hb: 9,7 g/dL; Ht: 30%; Leuco: 11.570/mm3, PCR: 43 mg/dL; função renal normal.
Bile no dreno após Billroth II = pense primeiro em fístula do coto duodenal.
Fístula drenada + paciente estável + sem peritonite favorece tratamento conservador.
Na Billroth II, alimento vai do estômago para o jejuno e não atravessa diretamente o coto duodenal.
Reopere quando há falha do controle da fonte, deterioração clínica ou complicação grave, não pelo diagnóstico isolado da fístula.
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Contexto
A fotografia do dreno mostra conteúdo bilioso no quinto pós-operatório de gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II. Nessa reconstrução, o duodeno é fechado em coto e o trânsito alimentar é desviado do estômago remanescente diretamente para o jejuno. Bile e secreção pancreática continuam chegando ao duodeno excluído. Assim, saída de bile por dreno adjacente ao coto é altamente sugestiva de fístula do coto duodenal.
A paciente está estável, afebril, sem peritonite e com débito relativamente baixo e já exteriorizado por um dreno. Isso caracteriza uma fístula controlada. Não há consenso único universal para essa complicação, mas séries e revisões contemporâneas favorecem tratamento conservador em pacientes estáveis, com manutenção de drenagem adequada, controle de infecção, correção hidroeletrolítica e suporte nutricional. Reoperação fica reservada para peritonite, sepse não controlada, hemorragia, falha de drenagem ou insucesso do manejo conservador e percutâneo.
O gabarito considera apropriada a manutenção da dieta oral porque, na Billroth II, o alimento percorre a gastrojejunostomia e não passa diretamente pelo coto duodenal excluído. Essa é uma conduta possível em fístula pequena, drenada e em paciente que tolera dieta. A literatura atual, entretanto, não estabelece que toda fístula de coto duodenal deva permanecer em dieta oral: o suporte nutricional deve ser individualizado, podendo incluir dieta enteral distal, restrição oral temporária ou nutrição parenteral em fístulas de alto débito, complicadas ou com intolerância alimentar.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O líquido biliar no dreno após Billroth II, sem sepse ou peritonite, é típico de fístula controlada do coto duodenal. Como a via alimentar desvia o coto, a dieta oral pode ser mantida se bem tolerada, com monitorização do débito e do estado clínico.
B) Incorreta. Laparotomia exploradora não é indicada apenas porque existe fístula. Reoperação em tecido inflamado é complexa e deve ser reservada a sepse não controlada, peritonite, sangramento, falha de drenagem ou deterioração clínica.
C) Incorreta. Fístula da gastroenteroanastomose tenderia a exteriorizar conteúdo relacionado ao trânsito alimentar e representa outra topografia de vazamento. O aspecto francamente biliar do dreno favorece o coto duodenal.
D) Incorreta. Métodos endoscópicos podem ser utilizados em vazamentos selecionados, mas não são a primeira medida para uma fístula externa controlada do coto duodenal em paciente estável e sem sinais de sepse.