Púrpuras e sangramento na criança
Menina, 5 anos de idade, previamente hígida, há 5 dias começou a apresentar lesões planas em membros inferiores. As lesões, representadas na imagem abaixo, não são pruriginosas, não são palpáveis e não desaparecem a digitopressão. Trazida pela mãe ao pronto atendimento, pois as lesões aumentaram e começaram a aparecer em outras partes do corpo. Nega qualquer outro sintoma associado e o restante do exame clínico não tem alterações.
Na PTI pediátrica, trate o sangramento, não o número isolado de plaquetas.
Petéquias planas e não desaparecem à pressão; púrpura palpável sugere vasculite, como vasculite por IgA.
PTI típica = trombocitopenia isolada; alteração de outras séries ou hepatoesplenomegalia pede outro diagnóstico.
Hemorragia ameaçadora à vida exige terapia combinada e não deve ser resumida a observação ou monoterapia.
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Contexto
As lesões da fotografia são pequenas máculas eritemato-violáceas que não desaparecem à digitopressão, compatíveis com petéquias e púrpura. O fato de serem planas e não palpáveis ajuda a diferenciar esse padrão da púrpura palpável típica de vasculites de pequenos vasos. Em uma criança previamente hígida, sem febre, dor óssea, hepatoesplenomegalia ou outros sintomas, a hipótese principal da questão é trombocitopenia imune, PTI.
O diagnóstico de PTI é de exclusão e deve ser sustentado por hemograma mostrando trombocitopenia isolada e avaliação do esfregaço periférico. Alteração de outras linhagens, blastos, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias, dor óssea ou comprometimento sistêmico obrigam a procurar diagnósticos alternativos, especialmente doenças hematológicas malignas e infecções.
As Diretrizes da American Society of Hematology de 2019, ainda mantidas como referência de primeira linha para PTI pediátrica, recomendam observação para crianças com PTI recém-diagnosticada e nenhum sangramento ou apenas manifestações cutâneas leves, independentemente de uma contagem plaquetária muito baixa, desde que haja seguimento seguro. Quando existe sangramento mucoso clinicamente relevante ou impacto importante, podem ser usados cursos curtos de corticosteroide ou imunoglobulina intravenosa conforme a necessidade de elevar rapidamente as plaquetas.
Hemorragia grave ou ameaçadora à vida é outro cenário: exige tratamento emergencial combinado, podendo incluir imunoglobulina, corticosteroide em alta dose e transfusão de plaquetas. Portanto, a alternativa B usa a lógica correta, mas a intensidade do tratamento deve ser guiada pela gravidade do sangramento, e não apenas pelo número de plaquetas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hiper-hidratação e alopurinol são medidas de prevenção ou tratamento da síndrome de lise tumoral em neoplasias com alto risco de rápida destruição celular. Não são tratamento de PTI isolada.
B) Correta (gabarito). Crianças com manifestações apenas cutâneas e estabilidade clínica podem ser observadas. Corticosteroide ou imunoglobulina intravenosa são opções quando o sangramento é mais relevante ou quando é necessário aumentar as plaquetas rapidamente.
C) Incorreta. Vitamina K e plasma fresco congelado atuam sobre deficiência de fatores de coagulação. Na PTI, o problema primário é destruição imune de plaquetas, e o coagulograma costuma permanecer normal.
D) Incorreta. Expansão volêmica e cefalosporina de terceira geração seriam prioritárias em criança com sepse ou meningococcemia, especialmente se houvesse febre, toxemia e instabilidade. A paciente está bem e apresenta quadro cutâneo isolado.