Prematuridade e baixo peso
Neonato prematuro com idade gestacional de 30 semanas e peso de nascimento de 1.200g apresenta no quarto dia de vida quadro de hipoatividade, vômitos biliosos e distensão abdominal importante. Estava extubado, sem droga vasoativa, com boa perfusão periférica e diurese. Houve ainda evacuação com pequena quantidade de sangue. O exame abdominal revelava abdome distendido e doloroso à palpação, com discreta hiperemia periumbilical. Foi então submetido a uma radiografia de abdome que revelou a seguinte imagem:
NEC + pneumoperitônio = Bell IIIB = cirurgia.
Pneumatose intestinal confirma NEC; pneumoperitônio indica que houve perfuração.
Tratamento clínico isolado é para doença sem perfuração e sem deterioração que imponha intervenção.
Dreno peritoneal é alternativa em prematuros muito pequenos e instáveis selecionados, não motivo para observar uma perfuração sem controle de fonte.
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Contexto
Prematuridade, vômitos biliosos, distensão abdominal, sangue nas fezes, hipoatividade e hiperemia da parede abdominal formam o quadro clássico de enterocolite necrosante. A radiografia apresenta sinais de doença intestinal avançada e ar livre intraperitoneal, compatível com pneumoperitônio por perfuração intestinal.
Na classificação modificada de Bell, pneumoperitônio define estágio IIIB, correspondente a enterocolite necrosante avançada com perfuração. Esse é o achado radiológico clássico que transforma uma doença inicialmente tratável de maneira clínica em emergência cirúrgica.
Em prematuros extremamente instáveis ou de extremo baixo peso, drenagem peritoneal primária pode ser utilizada em situações selecionadas. Entretanto, este recém-nascido pesa 1.200 g, está com boa perfusão e sem droga vasoativa, e a opção oferecida que trata definitivamente a perfuração é laparotomia exploradora. Tomografia não acrescenta informação útil e apenas atrasaria o controle da fonte.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Pneumoperitônio em enterocolite necrosante indica perfuração intestinal e necessidade de abordagem cirúrgica. Neste paciente relativamente estável, laparotomia é a opção apropriada entre as alternativas.
B) Incorreta. Tomografia não é necessária para confirmar uma perfuração já demonstrada na radiografia e implicaria transporte, radiação e atraso de tratamento em um prematuro doente.
C) Incorreta. Radiografias seriadas são úteis quando o diagnóstico está sendo acompanhado sem sinal absoluto de perfuração. Com pneumoperitônio estabelecido, esperar seis horas pode permitir progressão da contaminação e da sepse.
D) Incorreta. Jejum, descompressão e antibioticoterapia de amplo espectro são obrigatórios na NEC, inclusive no perioperatório, mas não bastam diante de perfuração intestinal. O controle cirúrgico da fonte é necessário.