Menina, 1 ano de idade, com antecedente de prematuridade, epilepsia, hidrocefalia e derivação ventrículo peritoneal colocada no primeiro mês de vida, iniciou quadro de tosse, coriza hialina e febre há um dia. Há cerca de 30 minutos, começou a apresentar crise epiléptica tônico-clônica generalizada sendo levada a um serviço de emergência. Na admissão, foi colocada em sala de emergência e monitorizada. Oferecido oxigênio com máscara de Venturi 50%. Inicialmente recebeu uma dose de midazolam intramuscular e, após obtenção de acesso venoso, uma dose de diazepam e antitérmico. A crise cessou e, na reavaliação, a paciente se apresenta em regular estado geral, não responsiva, hidratada, descorada 1+/4+, FC: 106 bpm, PA: 82/40 mmHg, tempo de enchimento capilar 2 segundos, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares e expansibilidade reduzidos bilateralmente, FR: 10 ipm, SatO2: 90% com a Venturi 50%, sem tiragens. Temperatura 37,8oC. Glicemia capilar: 68 mg/dL. Sem outras alterações ao exame clínico.
Oxigênio não corrige hipoventilação. Bradipneia + baixa expansibilidade + hipoxemia apesar de O2 = ventilar.
Após benzodiazepínico, depressão respiratória é tratada prioritariamente com suporte de via aérea e ventilação.
Flumazenil é uma pegadinha perigosa em paciente epiléptico ou quando o benzodiazepínico foi usado para tratar convulsão.
No ABC pediátrico, uma ameaça ventilatória objetiva vem antes da investigação da derivação ventricular.
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Contexto
A crise epiléptica já cessou, mas a criança permanece não responsiva, com frequência respiratória de 10 irpm, expansibilidade torácica reduzida e saturação de 90% apesar de oxigênio a 50%. O problema emergencial agora é falência ventilatória. Oxigênio suplementar só aumenta a fração inspirada de oxigênio; ele não corrige ventilação alveolar inadequada. Quando há hipoventilação, é necessário mover ar para dentro e para fora dos pulmões com ventilação assistida.
A paciente recebeu midazolam e depois diazepam, ambos benzodiazepínicos capazes de deprimir o centro respiratório, especialmente quando utilizados em sequência. Sonolência pós-ictal também pode contribuir, mas não muda a prioridade do ABC. As Diretrizes AHA/AAP de Suporte Avançado de Vida Pediátrico de 2025 orientam manutenção da via aérea, oferta de oxigênio e ventilação com pressão positiva quando a respiração espontânea é inadequada. Na prática, deve-se posicionar a via aérea, ventilar com bolsa-válvula-máscara e oxigênio, monitorar resposta e preparar via aérea avançada se ventilação e proteção da via aérea permanecerem inadequadas.
Flumazenil não é a resposta para uma criança epiléptica que recebeu benzodiazepínico para interromper uma convulsão. A reversão pode precipitar recorrência de crise, além de não substituir suporte ventilatório imediato. A história de hidrocefalia e derivação ventrículo-peritoneal merece avaliação posterior, mas não autoriza presumir hipertensão intracraniana ou disfunção da derivação antes de corrigir a ameaça respiratória objetiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Flumazenil pode antagonizar benzodiazepínicos, mas não é a medida prioritária diante de hipoventilação e hipoxemia, e seu uso é particularmente problemático em paciente com epilepsia tratada com benzodiazepínico porque pode desencadear convulsões.
B) Correta (gabarito). A criança tem ventilação espontânea insuficiente, evidenciada por bradipneia, baixa expansibilidade, rebaixamento de consciência e hipoxemia apesar de FiO2 elevada. Ventilação com pressão positiva trata imediatamente o problema fisiológico mais ameaçador.
C) Incorreta. Elevação de cabeceira pode fazer parte do suporte em hipertensão intracraniana, e terapia hiperosmolar é reservada para situações selecionadas com sinais de hipertensão intracraniana ou herniação. O caso fornece evidência direta de hipoventilação e não demonstra síndrome de hipertensão intracraniana.
D) Incorreta. Uma derivação ventricular externa é procedimento neurocirúrgico para situações específicas, como hidrocefalia aguda ou necessidade de drenagem e monitorização. Disfunção da derivação não foi demonstrada e nenhum procedimento neurocirúrgico deve preceder a estabilização de via aérea e ventilação.