Trauma abdominal
Homem de 31 anos de idade teve queda de andaime a 5 metros de altura. Foi intubado no atendimento pré-hospitalar por estar inconsciente. Chegou ao Serviço de Emergência após 40 minutos do trauma. No exame na sala de admissão encontrava-se:
A: Intubado com Sat. O2 de 95%
B: Múrmurio vesicular diminuído na base direita
C: PA: 130x70 mmHg; FC: 90 bpm; FAST positivo nos espaços hepatorrenal e pelve
D: Escala de Glasgow de 3 (sob sedação)
E: Sem outras alterações
A tomografia de corpo inteiro mostrou a presença de contusão cerebral, para qual optou-se por observação, monitorização da pressão intracraniana e controle de imagem em 6 horas. A seguir a imagem da tomografia de abdome:
Trauma fechado + ar extraluminal sem explicação = pense em víscera oca e indicação de exploração cirúrgica.
Lesão hepática isolada em paciente estável pode ser tratada sem operação; o que muda o caso é o retropneumoperitônio.
TCE e sedação dificultam exame seriado, mas não são contraindicação absoluta ao tratamento não operatório de órgão sólido.
Ar retroperitoneal deve fazer lembrar duodeno e segmentos retroperitoneais do cólon.
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Contexto
A tomografia mostra dois achados traumáticos distintos: lesão hepática com hemoperitônio e, sobretudo, ar extraluminal no retroperitônio ao redor do rim direito. Esse retropneumoperitônio é a pista que determina a conduta, porque em trauma abdominal fechado sugere perfuração de víscera oca retroperitoneal, especialmente duodeno ou segmento retroperitoneal do cólon.
As diretrizes WSES de 2022 para trauma de intestino e mesentério classificam ar livre sem explicação alternativa, extravasamento de contraste e descontinuidade da parede intestinal como sinais tomográficos altamente específicos de lesão de víscera oca que requer tratamento cirúrgico. Portanto, a indicação de laparotomia não decorre simplesmente do FAST positivo nem da presença de lesão hepática. Lesões sólidas podem ser tratadas sem operação em pacientes estáveis. O elemento que impede essa estratégia aqui é a suspeita radiológica de perfuração intestinal.
O traumatismo cranioencefálico e a sedação reduzem a confiabilidade do exame abdominal seriado e aumentam o risco de atraso diagnóstico, mas não são, isoladamente, contraindicações absolutas ao tratamento não operatório de lesões de órgão sólido em centros capazes de monitorização intensiva. Essa distinção é importante porque o comentário antigo atribuía peso excessivo ao TCE. No caso apresentado, a laparotomia é indicada pelo retropneumoperitônio e pela possibilidade de lesão de víscera oca.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tratamento não operatório seria apropriado para uma lesão hepática em paciente estável se não houvesse sinais de lesão de víscera oca. O ar extraluminal retroperitoneal torna a observação isolada insegura porque sugere perfuração intestinal.
B) Incorreta. Arteriografia com embolização é útil diante de sangramento arterial ativo de órgão sólido em paciente adequadamente selecionado. Ela não trata uma perfuração duodenal ou colônica e não resolve a presença de ar retroperitoneal traumático.
C) Incorreta. Laparoscopia pode ter papel diagnóstico e terapêutico em trauma abdominal selecionado e paciente estável, mas a magnitude dos achados e a suspeita de lesão retroperitoneal tornam a laparotomia uma abordagem mais apropriada para exploração completa e reparo rápido.
D) Correta (gabarito). Retropneumoperitônio após trauma fechado é um sinal de alta suspeição para perfuração de víscera oca retroperitoneal. A laparotomia permite localizar a lesão, controlar contaminação e tratar simultaneamente outras lesões intra-abdominais.