Abdome agudo: abordagem diagnóstica
Homem de 49 anos de idade refere dor abdominal difusa há 4 dias com piora da intensidade nas últimas 24 horas. Evoluiu com distensão abdominal e um episódio de vômito, sendo a última evacuação, em pequena quantidade, há 2 dias. Tem antecedente de embolia pulmonar há 7 anos e fez uso de varfarina por 2 anos com interrupção por conta própria. Um irmão teve trombose venosa profunda. No exame clínico, está em bom estado geral, desidratado, PA: 110x70mmHg, FC: 102bpm, FR: 16 ipm. Semiologias cardíaca e pulmonar normais. Abdome: distendido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. No toque retal, há fezes na ampola e ausência de sangue. Exames laboratoriais: Hb: 12,7g/dL; Ht: 34%; Leucócitos: 14.678/mm3; PCR: 249mg/dL; Creatinina: 1,1mg/dL; Ureia: 41mg/dL. Realizada a tomografia de abdome:
Trombose venosa mesentérica sem peritonite = anticoagulação.
Peritonite ou necrose muda a conduta para cirurgia de urgência.
Trombólise e tratamento endovascular são exceções selecionadas, não a primeira resposta.
História pessoal e familiar de trombose deve levantar investigação de condição pró-trombótica após estabilização.
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Contexto
A tomografia demonstra trombose venosa mesentérica, com defeito de enchimento no eixo venoso mesentérico, compatível com o quadro de dor abdominal, distensão e história trombótica pessoal e familiar. A trombose da veia mesentérica causa congestão venosa intestinal, edema de parede e redução secundária da perfusão, podendo evoluir para infarto hemorrágico se não for tratada.
A diretriz da World Society of Emergency Surgery de 2022 para isquemia mesentérica aguda estabelece que a primeira linha para trombose venosa mesentérica sem sinais de peritonite é anticoagulação terapêutica. Heparina não fracionada em infusão é uma opção particularmente útil na fase aguda por permitir ajuste rápido e reversão se cirurgia se tornar necessária; heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica também pode ser usada em pacientes selecionados.
O dado que separa tratamento clínico de operação é a presença de necrose intestinal ou peritonite. Este paciente está taquicárdico e apresenta resposta inflamatória importante, mas não tem irritação peritoneal nem instabilidade hemodinâmica. Portanto, não existe indicação imediata de laparotomia. Deve-se manter vigilância estreita para piora da dor, acidose, lactato crescente, peritonite ou sinais tomográficos de sofrimento intestinal irreversível.
O antecedente de embolia pulmonar e o irmão com trombose venosa profunda sugerem possível trombofilia, que deverá ser considerada após a fase aguda. A duração da anticoagulação depende de fator desencadeante e risco de recorrência; em trombofilia relevante ou evento não provocado recorrente, tratamento prolongado ou indefinido pode ser necessário.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Laparotomia é indicada quando há peritonite, perfuração ou forte suspeita de necrose intestinal. Na ausência desses sinais, operar imediatamente acrescenta morbidade e pode levar a ressecções intestinais desnecessárias.
B) Incorreta. Técnicas endovasculares podem ser consideradas em centros especializados para casos selecionados que pioram apesar da anticoagulação ou apresentam trombose extensa com ameaça intestinal sem indicação cirúrgica imediata. Não são primeira linha para um paciente estável sem peritonite.
C) Incorreta. Trombólise sistêmica não é tratamento rotineiro da trombose venosa mesentérica devido ao risco hemorrágico. Eventual trombólise dirigida por cateter é reservada a situações muito selecionadas.
D) Correta (gabarito). Anticoagulação plena é o tratamento inicial recomendado para trombose venosa mesentérica sem peritonite ou necrose intestinal, pois impede progressão do trombo e favorece recanalização.