Mulher de 23 anos de idade, caiu de motocicleta em via expressa. Chega ao Serviço de Emergência após 30 minutos do acidente, trazida pela equipe de Resgate. Na avaliação de admissão na sala de trauma apresenta-se:
A: Conversando. Saturação de O2 93%
B: Ausculta pulmonar sem alterações. Ausência de deformidade no tórax
C: PA: 80x50mmHg; FC: 120bpm; FAST positivo no espaço hepatorrenal
D: Escala de Glasgow de 15, porém agitada
E: Equimose no flanco e hipocôndrio direitos
Após a infusão de 1L de soro fisiológico (SF), apresentou PA: 90x60mmHg e FC de 105bpm.
Choque hemorrágico que não responde ao primeiro cristaloide: pare de encher de soro e passe para ressuscitação hemostática.
TXA deve ser dado cedo e dentro de 3 horas do trauma; não espere tromboelastograma para administrá-lo.
Transfusão maciça consome cálcio pelo citrato; monitore cálcio ionizado e corrija hipocalcemia.
FAST positivo + instabilidade exige controle urgente da hemorragia em paralelo à ressuscitação.
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Contexto
A paciente tem choque hemorrágico traumático com hemorragia intra-abdominal presumida: hipotensão, taquicardia e FAST positivo no espaço hepatorrenal. Após 1 litro de solução salina, a pressão sobe apenas de 80/50 para 90/60 mmHg e a frequência cardíaca permanece elevada, caracterizando resposta incompleta. A prioridade é ressuscitação hemostática associada a controle definitivo da hemorragia, evitando novos grandes volumes de cristaloide.
A sexta edição da Diretriz Europeia para Sangramento e Coagulopatia após Trauma, de 2023, recomenda ácido tranexâmico o mais precocemente possível em pacientes com sangramento ou risco de sangramento importante, sempre dentro das primeiras 3 horas do trauma. O regime clássico é 1 g intravenoso em 10 minutos seguido de 1 g em 8 horas. Sua administração não deve aguardar o resultado de tromboelastografia.
A ressuscitação moderna prioriza hemocomponentes e correção da coagulopatia. Concentrado de hemácias restaura capacidade de transporte de oxigênio, mas em hemorragia importante a reposição deve integrar protocolo de transfusão maciça com plasma, plaquetas e/ou fibrinogênio conforme estratégia institucional e, quando disponível, testes viscoelásticos. Além disso, o citrato dos hemocomponentes reduz cálcio ionizado. A diretriz de 2023 recomenda monitorar e manter o cálcio ionizado na faixa normal, corrigindo hipocalcemia prontamente.
Entre as alternativas, D reúne os componentes mais importantes que não devem ser omitidos nesta paciente: TXA precoce, concentrado de hemácias e reposição de cálcio. O gabarito não deve ser entendido como prescrição transfusional completa. Na prática contemporânea, deve-se também ativar protocolo de hemorragia maciça e oferecer reposição hemostática balanceada ou guiada por testes, além de encaminhar imediatamente para controle da fonte hemorrágica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Complexo protrombínico não é componente de rotina da ressuscitação hemorrágica em paciente sem uso de antagonista da vitamina K, anticoagulante específico ou deficiência documentada. Além disso, a alternativa omite ácido tranexâmico e atenção ao cálcio.
B) Incorreta. TXA, teste viscoelástico e correção de cálcio são medidas úteis, mas a paciente já está em choque hemorrágico e precisa de reposição sanguínea imediata. Não se deve aguardar o tromboelastograma para iniciar TXA ou hemocomponentes necessários.
C) Incorreta. Administrar mais 1 litro de solução salina favorece hemodiluição, hipotermia, acidose hiperclorêmica e coagulopatia. Em choque hemorrágico persistente, novos grandes bolus de cristaloide devem ser evitados em favor de ressuscitação hemostática.
D) Correta (gabarito). Ácido tranexâmico precoce, concentrado de hemácias e correção de cálcio são componentes essenciais da ressuscitação inicial. Na prática atual, esse conjunto deve integrar um protocolo mais amplo de hemorragia maciça e controle rápido da fonte.