Puerpério normal e patológico
Paciente hígida foi submetida a maturação de colo com misoprostol e posterior indução de parto por pós-datismo, conforme partograma apresentado.
Paciente evoluiu com dor e dificuldade de deambulação no pós-parto, necessitando analgésico de resgate. No 2o dia pós-parto, apresenta temperatura oral aferida de 38,6C. No exame clínico, está em bom estado geral e eupneica. O abdome é doloroso à palpação, com sinal de descompressão brusca negativo e ruídos hidroaéreos presentes. A ferida cirúrgica tem bom aspecto. A loquiação é fétida.
Febre puerperal + dor uterina + lóquios fétidos = endometrite até prova em contrário.
Tratamento clássico: clindamicina + gentamicina por via intravenosa.
Cesárea após trabalho de parto aumenta bastante o risco de endometrite.
Febre persistente apesar de antibiótico adequado pede investigação de abscesso, restos ovulares ou tromboflebite pélvica séptica.
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Contexto
No segundo dia pós-parto, febre de 38,6 °C associada a dor abdominal ou uterina e lóquios fétidos é altamente sugestiva de endometrite puerperal. A presença de ferida cirúrgica indica que houve cesariana, que é o principal fator de risco obstétrico para endometrite, especialmente quando realizada após trabalho de parto.
A endometrite puerperal é uma infecção polimicrobiana ascendente, envolvendo anaeróbios, bacilos Gram-negativos, estreptococos e outros microrganismos da flora genital. O diagnóstico é predominantemente clínico. Culturas endometriais não são feitas rotineiramente e exames de imagem ficam reservados para evolução atípica, ausência de resposta ou suspeita de restos ovulares, abscesso ou outra complicação.
O tratamento inicial é antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. Um esquema clássico de primeira linha é clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas associada a gentamicina, que pode ser administrada 5 mg/kg uma vez ao dia. Ampicilina pode ser acrescentada se houver suspeita de enterococo ou ausência de melhora após cerca de 48 horas. O tratamento é mantido até melhora clínica e paciente afebril por aproximadamente 24 a 48 horas, conforme protocolo.
Se a febre persistir apesar de antibiótico adequado por 48 a 72 horas, deve-se reconsiderar o diagnóstico e procurar abscesso pélvico, material retido ou tromboflebite pélvica séptica. Curetagem sem evidência de restos ovulares pode disseminar infecção e não é conduta inicial.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O quadro clínico é típico de endometrite puerperal e exige início imediato de antibiótico intravenoso de amplo espectro, sem necessidade de esperar exames complementares para tratar.
B) Incorreta. Aspiração ou esvaziamento uterino só é indicado quando há evidência de restos ovulares ou coleção que necessite controle de foco. Lóquios fétidos isoladamente não justificam instrumentação uterina.
C) Incorreta. Anticoagulação plena é considerada em trombose ou tromboflebite pélvica séptica, geralmente quando a febre persiste apesar de antibióticos e outras causas foram excluídas. Não é a primeira medida diante de endometrite típica.
D) Incorreta. Histerectomia é excepcional e fica reservada a infecção necrosante, hemorragia ou sepse refratária com foco uterino não controlável por medidas conservadoras.