Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares
Homem de 68 anos de idade tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 36%. Está em uso de enalapril 20 mg/dia, furosemida 40 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia e espironolactona 25 mg/dia. Durante os últimos meses, persistia com dispneia apenas aos grandes esforços. Procura o pronto-atendimento porque há 7 dias apresenta piora da dispneia (atualmente no repouso), tosse seca e febre baixa (37,9oC). No exame clínico, está em regular estado geral, consciente e orientado. FC 88 bpm, PA 90x60 mmHg, saturação de oxigênio em ar ambiente: 89%. Ausculta pulmonar com estertores finos em ambas as bases. O último eletrocardiograma presente em prontuário (realizado há um mês) está apresentado a seguir.
BRE: QRS largo + V1 predominantemente negativo + R larga em I, aVL, V5 e V6.
As alterações de ST-T no bloqueio de ramo são secundárias e costumam ser discordantes do QRS.
Bloqueio AV total é problema de relação P-QRS; bloqueio de ramo esquerdo é problema de morfologia e duração do QRS.
Em insuficiência cardíaca, BRE pode ter implicação para ressincronização, mas somente quando critérios de fração de ejeção, duração do QRS, sintomas e terapia otimizada são preenchidos.
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Contexto
O eletrocardiograma mostra um QRS alargado com morfologia típica de bloqueio de ramo esquerdo. O padrão clássico inclui QRS com duração de pelo menos 120 ms, complexos predominantemente negativos em V1 e precordiais direitas, ondas R largas e frequentemente entalhadas ou espessadas em derivações laterais como I, aVL, V5 e V6, além de alterações secundárias de repolarização. Nessas alterações secundárias, o segmento ST e a onda T tendem a ficar em direção oposta ao vetor principal do QRS, fenômeno chamado discordância apropriada.
O mecanismo é atraso ou bloqueio da condução pelo ramo esquerdo, fazendo o ventrículo direito despolarizar primeiro e o ventrículo esquerdo ser ativado tardiamente através do miocárdio. Isso amplia o QRS e muda sua morfologia. Em pacientes com cardiopatia estrutural, como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, o bloqueio de ramo esquerdo também tem relevância prognóstica e pode participar da avaliação para terapia de ressincronização em pacientes que preencham critérios específicos, mas a questão pede apenas o laudo do traçado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Bloqueio atrioventricular total exige dissociação atrioventricular, com atividade atrial e ventricular independentes. Deve-se procurar ondas P marchando em frequência própria, sem relação fixa com os QRS, achado que não explica o padrão apresentado.
B) Incorreta. Aneurisma ventricular após infarto é lembrado pelo padrão de elevação persistente do segmento ST nas derivações correspondentes à área necrótica, frequentemente acompanhado de ondas Q patológicas. O achado dominante aqui é um distúrbio de condução intraventricular.
C) Incorreta. Ritmo juncional nasce na junção atrioventricular e costuma produzir ondas P ausentes, invertidas ou retrógradas, com frequência geralmente entre 40 e 60 bpm no ritmo de escape. O QRS tende a ser estreito se não houver bloqueio de ramo associado.
D) Correta (gabarito). O traçado combina QRS largo, negatividade predominante nas precordiais direitas e ondas R largas nas derivações laterais, com alterações secundárias discordantes de ST-T, conjunto característico de bloqueio de ramo esquerdo.