Ventilação mecânica e terapia intensiva
Homem de 72 anos de idade está internado em Unidade de Terapia Intensiva há dois dias, por diagnóstico de covid-19. O quadro iniciou-se há oito dias, com febre, anosmia, odinofagia e tosse. O diagnóstico foi feito quatro dias depois, e devido a saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente foi internado em enfermaria. Há 2 dias evoluiu com insuficiência respiratória demandando transferência à UTI e intubação orotraqueal. O médico assistente se prepara para avaliar o paciente no dia de hoje. O paciente está ventilado sob os seguintes parâmetros: Modo controlado a pressão; FiO2 = 40%; PEEP 5 cmH2O; Pressão de pico 17 cmH2O; Tempo inspiratório de 1 segundo; Frequência respiratória de 10 vpm. Você percebe que o paciente está desconfortável e nota o seguinte registro no monitor:
Dois ciclos inspiratórios quase colados = duplo disparo. Pense primeiro em demanda inspiratória maior que o suporte ou tempo inspiratório oferecido.
Duplo disparo pode empilhar volumes correntes e comprometer a ventilação protetora.
Auto-PEEP é outra imagem: fluxo expiratório não chega a zero antes do próximo ciclo.
Curva serrilhada ou oscilatória sugere secreção ou líquido no circuito, não double triggering.
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Contexto
As curvas do ventilador mostram duplo disparo: dois ciclos inspiratórios aparecem praticamente consecutivos, separados por tempo expiratório muito curto. O mecanismo mais comum é uma incompatibilidade entre o tempo inspiratório neural do paciente e o tempo inspiratório oferecido pelo ventilador. O esforço do paciente persiste depois que o primeiro ciclo mecânico termina; esse esforço residual ultrapassa novamente o limiar de disparo e inicia um segundo ciclo.
No modo controlado a pressão descrito, o tempo inspiratório foi programado em 1 segundo. Se o paciente mantém demanda inspiratória por período maior, o ventilador cicla para expiração antes de o esforço neural terminar. O resultado pode ser empilhamento de dois volumes correntes, aumento do volume entregue em sequência e maior risco de volutrauma, especialmente em ventilação protetora.
O diagnóstico deve ser diferenciado de outras assincronias pela forma das curvas. No aprisionamento aéreo, o fluxo expiratório não retorna a zero antes do próximo ciclo. Vazamento costuma impedir correspondência adequada entre volume inspirado e expirado ou dificultar ciclagem. Líquido no circuito produz oscilações e serrilhamento nas curvas. O padrão de dois ciclos inspiratórios consecutivos é característico de double triggering.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Vazamento gera perda de volume, dificuldade de manutenção de pressão e, dependendo do modo, disparos inapropriados. Não explica tão bem dois ciclos completos consecutivos desencadeados pela persistência do esforço inspiratório.
B) Incorreta. Líquido acumulado no circuito costuma provocar oscilações de alta frequência ou aspecto serrilhado nas curvas de pressão e fluxo. O registro fornecido mostra outra assinatura: dois ciclos inspiratórios colados.
C) Incorreta. Aprisionamento aéreo é diagnosticado quando o fluxo expiratório ainda não retornou à linha de base antes do início do ciclo seguinte, indicando expiração incompleta e auto-PEEP. Esse não é o padrão principal da figura.
D) Correta (gabarito). Há dois disparos consecutivos porque o esforço inspiratório do paciente dura além do tempo inspiratório programado. O segundo ciclo é acionado antes que exista uma expiração efetiva completa, configurando duplo disparo.