Doença diverticular dos cólons
Homem de 62 anos de idade realizou a tomografia de abdome abaixo para a investigação de pneumatúria. É tabagista, com carga tabágica de 30 maços-ano. Tem antecedente de infecção urinária de repetição.
Pneumatúria + ITU recorrente = pense primeiro em fístula colovesical.
A causa adquirida mais comum é doença diverticular complicada.
Gás na bexiga não é sinônimo de cistite enfisematosa: procure instrumentação, fístula e gás na parede vesical.
Fístula por diverticulite costuma levar a ressecção eletiva ou semieletiva do segmento doente após controle da inflamação.
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Contexto
Pneumatúria em adulto, especialmente associada a infecções urinárias de repetição, é uma pista clássica de fístula entre intestino e bexiga. As imagens tomográficas mostram diverticulose do sigmoide, inflamação e aderência do cólon à bexiga, além de gás intravesical sem explicação por instrumentação recente. O conjunto é compatível com fístula colovesical por doença diverticular complicada.
A diverticulite é a causa mais comum de fístula colovesical adquirida. O processo começa com inflamação ou abscesso pericólico que adere à parede vesical e posteriormente se rompe para o interior da bexiga. Pneumatúria e fecalúria são altamente sugestivas; infecções urinárias recorrentes por flora entérica também são frequentes.
A diretriz da ASCRS de 2020 para diverticulite do cólon esquerdo considera fístula, obstrução e estenose formas de doença diverticular complicada para as quais a colectomia eletiva ou semieletiva costuma ser recomendada após controle da fase aguda. A colonoscopia é importante posteriormente para excluir neoplasia colorretal quando ainda não avaliada, porque câncer também pode gerar fístula colovesical.
Cistite enfisematosa entra no diferencial de gás vesical, mas tipicamente mostra gás produzido por microrganismos na parede e na luz da bexiga, frequentemente em pacientes diabéticos ou imunossuprimidos, sem o processo diverticular aderido ao órgão que aparece nas imagens.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tabagismo é fator de risco para carcinoma urotelial, mas a apresentação típica seria hematúria e massa vesical. A tomografia demonstra diverticulose e processo inflamatório colônico junto à bexiga, explicação muito mais direta para a pneumatúria.
B) Incorreta. Cistite enfisematosa pode causar gás na bexiga, porém o padrão esperado é gás intramural e intraluminal por infecção, geralmente sem fístula colônica demonstrável. As imagens apontam para origem diverticular.
C) Correta (gabarito). A doença diverticular complicada por fístula colovesical explica simultaneamente pneumaturia, infecções urinárias recorrentes, divertículos sigmoides e contato inflamatório entre sigmoide e bexiga.
D) Incorreta. Tumor de reto avançado também pode invadir estruturas adjacentes, mas as imagens não mostram uma massa retal dominante. O processo está centrado no sigmoide diverticular.