Covid-19
Homem de 68 anos de idade tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 36%. Está em uso de enalapril 20 mg/dia, furosemida 40 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia e espironolactona 25 mg/dia. Durante os últimos meses, persistia com dispneia apenas aos grandes esforços. Procura o pronto-atendimento porque há 7 dias apresenta piora da dispneia (atualmente no repouso), tosse seca e febre baixa (37,9oC). No exame clínico, está em regular estado geral, consciente e orientado. FC 88 bpm, PA 90x60 mmHg, saturação de oxigênio em ar ambiente: 89%. Ausculta pulmonar com estertores finos em ambas as bases. Durante internação para compensação clínica, o paciente realizou a tomografia de tórax apresentada a seguir.
Não ancore na doença de base: paciente com insuficiência cardíaca também pode ter uma causa pulmonar infecciosa nova para a dispneia.
Vidro fosco bilateral, periférico e posterior, associado a febre, tosse seca e hipoxemia, é um padrão clássico de pneumonia por COVID-19.
Edema cardiogênico costuma trazer pistas de congestão como espessamento septal, distribuição mais central e derrame pleural.
Tomografia sugere o padrão, mas não identifica com certeza o vírus; diagnóstico etiológico atual depende de integração clínica e teste virológico quando indicado.
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Contexto
Embora o paciente tenha insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, o quadro agudo traz elementos que não devem ser automaticamente atribuídos à congestão: febre, tosse seca, hipoxemia e tomografia com opacidades bilaterais periféricas em vidro fosco, associadas a focos de consolidação. A distribuição periférica e posterior, com predomínio em bases, corresponde ao padrão clássico descrito na pneumonia viral por SARS-CoV-2 e torna essa a melhor hipótese entre as alternativas.
A principal pegadinha é o antecedente de insuficiência cardíaca. Edema pulmonar cardiogênico pode causar vidro fosco bilateral, mas costuma vir acompanhado de outros sinais de congestão, como espessamento septal liso, redistribuição vascular, opacidades mais centrais ou perihilares e derrames pleurais. Esses achados não formam o padrão dominante da imagem fornecida. A febre e a tosse seca também apontam para processo infeccioso.
Atualmente, a tomografia é um exame de apoio e não confirma isoladamente a etiologia por SARS-CoV-2, porque vidro fosco periférico também ocorre em outras pneumonias virais e doenças inflamatórias. Na prática contemporânea, a suspeita deve ser integrada à epidemiologia e confirmada por teste virológico apropriado quando indicado. Isso não muda o gabarito: entre as opções apresentadas, a combinação clínica e radiológica é mais compatível com COVID-19.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A insuficiência cardíaca pode descompensar e causar hipoxemia e estertores, mas febre, tosse seca e o padrão tomográfico periférico multifocal favorecem pneumonia viral. Edema cardiogênico tende a mostrar sinais adicionais de congestão vascular e intersticial e, frequentemente, derrame pleural.
B) Correta (gabarito). Febre baixa, tosse seca, hipoxemia e opacidades bilaterais periféricas em vidro fosco, com áreas de consolidação, formam o padrão clínico-radiológico mais compatível com infecção por SARS-CoV-2 entre as alternativas disponíveis.
C) Incorreta. Pneumonia pneumocócica clássica costuma produzir consolidação alveolar focal ou lobar, muitas vezes com broncograma aéreo. Pode haver apresentações atípicas, mas o padrão bilateral periférico em vidro fosco é muito mais sugestivo de pneumonia viral neste caso.
D) Incorreta. Tromboembolismo pulmonar é confirmado principalmente por defeito de enchimento arterial em angiotomografia. Infartos pulmonares podem gerar opacidades periféricas em cunha, mas não explicam tão bem o conjunto de febre, tosse seca e vidro fosco bilateral multifocal apresentado.