Mulher de 28 anos de idade está no Pronto-Socorro com diagnóstico de pielonefrite obstrutiva. Será submetida à passagem de cateter duplo-J. Tem medida de pressão arterial em 110/70 mmHg, frequência respiratória de 25 ipm, frequência cardíaca em 120 bpm e está sonolenta.
Questão anulada: em RSI do paciente séptico, não existe um único hipnótico universalmente proibido entre essas opções.
Etomidato e cetamina são escolhas frequentes quando existe preocupação hemodinâmica.
Propofol e midazolam podem causar hipotensão importante, principalmente em hipovolemia e quando usados em doses usuais de pacientes estáveis.
Na pielonefrite obstrutiva, o tratamento que salva é controle de foco com drenagem urgente associado a antibiótico e ressuscitação adequada.
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Contexto
Questão anulada oficialmente. A paciente tem pielonefrite obstrutiva com taquicardia de 120 bpm, taquipneia e sonolência, quadro compatível com infecção grave e possível sepse. A desobstrução urinária é urgente, e a indução anestésica deve minimizar hipotensão peri-intubação. A pergunta, entretanto, pede um único hipnótico que não poderia ser usado, mas nenhuma das quatro drogas é absolutamente proibida em todos os pacientes com esse perfil.
A Diretriz da Society of Critical Care Medicine de 2023 para intubação em sequência rápida no paciente crítico não demonstra superioridade absoluta de etomidato sobre outros agentes quanto a mortalidade ou hipotensão e reforça que um hipnótico deve ser escolhido de acordo com o contexto fisiológico. Etomidato é frequentemente usado por relativa estabilidade cardiovascular. Cetamina também é opção comum, embora pacientes catecolamina-depletados possam apresentar hipotensão e a taquicardia possa se acentuar.
Propofol provoca vasodilatação e depressão miocárdica dose-dependentes e, por isso, exige grande cautela em hipovolemia, sepse e instabilidade hemodinâmica. Midazolam também pode causar hipotensão, apresenta início menos previsível que agentes clássicos de RSI e requer redução de dose no paciente crítico. Assim, propofol seria frequentemente a opção menos atraente em uma paciente hemodinamicamente vulnerável, mas midazolam também pode ser inadequado dependendo da dose e da reserva cardiovascular. Essa ausência de exclusividade justifica a anulação.
Antes da intubação, deve-se otimizar o estado cardiovascular, preparar vasopressor quando indicado, pré-oxigenar adequadamente e reduzir a dose do agente de indução conforme a gravidade. O fármaco escolhido não corrige o problema central da paciente: sepse com foco urinário obstruído exige antibiótico e drenagem urgente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Etomidato pode ser utilizado em RSI de pacientes críticos e é frequentemente escolhido quando se deseja menor depressão hemodinâmica. A supressão adrenal transitória existe, mas uma dose única não constitui contraindicação absoluta em sepse nas recomendações atuais.
B) Incorreta. Cetamina é uma opção válida para RSI e costuma preservar pressão arterial por estimulação simpática. Deve ser titulada com cautela em choque profundo ou depleção de catecolaminas, mas não é um agente universalmente proibido nesta situação.
C) Incorreta. Midazolam pode provocar hipotensão e possui características menos favoráveis para RSI em alguns pacientes críticos, portanto pode ser evitado em determinadas circunstâncias. Entretanto, não existe proibição absoluta que o torne inequivocamente a única resposta da questão.
D) Incorreta. Propofol é o agente com maior preocupação por vasodilatação e hipotensão em paciente hipovolêmica ou séptica e muitas vezes seria evitado ou usado em dose bastante reduzida. Ainda assim, ele não é uma contraindicação absoluta em toda paciente com pressão atual de 110/70 mmHg, motivo pelo qual a questão não admite resposta única segura.