Infecções congênitas (STORCH)
Gestante de 23 anos de idade está em sua primeira gestação. Iniciou o pré-natal com 19 semanas de gestação. Está em acompanhamento irregular na UBS pois trabalha como atendente em um pet Shop e está sem tempo para as consultas. Vem encaminhada ao pré-natal de alto risco com 25 semanas de gestação com os exames descritos a seguir.
Suspeita de toxoplasmose materna sem infecção fetal comprovada = espiramicina.
Infecção fetal confirmada após o primeiro trimestre = pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.
IgM positivo não significa necessariamente infecção recente; pode persistir por meses.
Avidez de IgG é mais útil para excluir infecção recente quando realizada precocemente na gestação.
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Contexto
Os exames mostram IgG e IgM reagentes para toxoplasmose em uma gestante de 25 semanas, situação que levanta suspeita de infecção materna adquirida durante a gestação. IgM reagente isoladamente não data a infecção, porque pode permanecer positivo por muitos meses. É necessário revisar sorologias anteriores e, quando aplicável, utilizar teste de avidez de IgG para auxiliar na cronologia, lembrando que sua maior utilidade ocorre no início da gestação.
Enquanto se esclarece a infecção e não há comprovação de infecção fetal, a conduta clássica é iniciar espiramicina. O objetivo é reduzir a transmissão transplacentária do Toxoplasma gondii. A investigação fetal inclui ultrassonografia detalhada e, quando indicada, PCR para Toxoplasma no líquido amniótico, geralmente após 18 semanas e respeitando intervalo adequado desde a provável infecção materna para reduzir falso-negativo.
Quando a infecção fetal é confirmada ou há forte evidência de acometimento fetal, utiliza-se esquema com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico após o primeiro trimestre. Pirimetamina é antagonista do folato e deve ser evitada no início da gestação. Espiramicina não é habitualmente combinada à pirimetamina como esquema padrão.
A imagem ultrassonográfica apresentada não demonstra de forma inequívoca, por si só, um achado fetal específico que permita declarar infecção fetal confirmada. Assim, mantendo o gabarito da prova, a conduta imediata é espiramicina enquanto se completa a investigação materno-fetal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ácido fólico não trata toxoplasmose. Além disso, quando pirimetamina é utilizada, a proteção hematológica é feita com ácido folínico, não simplesmente com aumento inespecífico de ácido fólico.
B) Incorreta. Pirimetamina e sulfadiazina são usadas quando há confirmação ou forte suspeita de infecção fetal e após o primeiro trimestre. Na situação apresentada, a infecção fetal ainda não está demonstrada.
C) Correta (gabarito). Espiramicina isolada é a conduta imediata clássica para suspeita de infecção materna recente enquanto se investiga transmissão fetal, com o objetivo de reduzir passagem transplacentária.
D) Incorreta. Espiramicina não é associada de rotina à pirimetamina. Quando se muda para terapia fetal, o esquema clássico é pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico.