Homem de 24 anos de idade, previamente hígido, é levado ao Pronto-Socorro com queda do estado geral, náuseas e vômitos. Há duas semanas tem notado perda de peso (6 kg, aproximadamente 8% do peso inicial). No exame clínico, está sonolento, desidratado +3/+4. Frequência respiratória de 30 ipm, pressão arterial de 90 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm; abdome flácido, sem sinais de peritonite. O restante do exame clínico é normal. O exame de urina revelou glicosúria 4+/4 e cetonúria 4+/4. A gasometria arterial em ar ambiente evidenciou: pH 7,02; pO2 95 mmHg; pCO2 26 mmHg; bicarbonato 6 mEq/L; Base excess (BE) -10; SatO2 em ar ambiente 99%. K+ 3,8 mEq/L, Na+ 132 mEq/L Cl- 93 mEq/L; Glicemia 400 mg/dL.
Na cetoacidose, potássio sérico normal não significa estoque corporal normal. O déficit total de K é regra.
Primeiras horas: volume isotônico, insulina regular EV e reposição de K conforme a concentração sérica e a diurese.
Bicarbonato é exceção, não rotina; com pH pouco acima de 7,0, trate a causa da acidose.
KCl concentrado deve sempre ser diluído e administrado de forma controlada, nunca em bolus IV.
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Contexto
O quadro é de cetoacidose diabética: hiperglicemia de 400 mg/dL, cetonúria intensa e acidose metabólica grave, com pH 7,02 e bicarbonato de 6 mEq/L. O ânion gap é 33 mEq/L, calculado por Na - Cl - HCO3 = 132 - 93 - 6, confirmando acidose metabólica com ânion gap elevado. A taquipneia é compensatória, a hipotensão e a desidratação refletem depleção volêmica importante, e a apresentação em adulto jovem previamente hígido é compatível com diabetes mellitus tipo 1 inaugural.
O consenso internacional sobre crises hiperglicêmicas de 2024 recomenda que o tratamento inicial se concentre em três eixos: reposição volêmica, insulina e potássio. Em pacientes sem contraindicação, inicia-se expansão com cristaloide isotônico, sendo solução salina 0,9% uma opção aceita. A insulina de escolha na cetoacidose moderada ou grave é insulina regular intravenosa em infusão contínua. O potássio corporal total está reduzido mesmo quando o valor sérico é normal, porque a acidose e a deficiência de insulina deslocam K para o extracelular.
Neste paciente, K de 3,8 mEq/L já justifica reposição concomitante, porque a insulinoterapia reduzirá rapidamente o potássio sérico. Cloreto de potássio concentrado, como KCl 19,1%, nunca deve ser administrado puro ou em bolus intravenoso; ele deve ser diluído em solução apropriada e infundido em velocidade protocolizada. Bicarbonato não é tratamento rotineiro. No consenso de 2024, ele pode ser considerado em acidemia muito grave, em geral quando pH é inferior a 7,0. Com pH 7,02, a prioridade continua sendo volume, insulina e correção do potássio.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Solução salina 0,45% não é a escolha inicial para um paciente hipotenso e intensamente desidratado, e insulina NPH subcutânea não é o esquema adequado para correção aguda de cetoacidose moderada ou grave. O potássio pode precisar de reposição, mas isso não salva a alternativa.
B) Incorreta. A insulina regular intravenosa está correta, porém a expansão inicial deve ser feita com cristaloide isotônico, não solução 0,45% neste contexto de hipovolemia. Além disso, bicarbonato não é indicado rotineiramente com pH 7,02.
C) Incorreta. A solução salina 0,9% é adequada para a expansão inicial, mas NPH subcutânea não substitui a infusão de insulina regular na cetoacidose grave. O bicarbonato também não é a intervenção indicada para esse pH.
D) Correta (gabarito). Reúne os três pilares das primeiras horas: cristaloide isotônico, insulina regular intravenosa e reposição de potássio. O K de 3,8 mEq/L exige atenção desde o início, pois tenderá a cair com a correção da acidose e a ação da insulina.