Mulher de 66 anos de idade, tem antecedentes de obesidade grau 3 e osteoartrose grave de joelhos. Foi levada por seus familiares ao Pronto-Socorro por quadro de desorientação têmporo-espacial e confusão mental, com períodos de agitação intensa há três dias, com piora hoje. Faz uso frequentes de medicações para dores dos joelhos, porém os familiares não sabem referi-las. Ao exame clínico encontra-se em regular estado geral, desidratada +2/+4, febril; agitada, não colaborativa ao exame; pressão arterial 140x90 mmHg, frequência cardíaca 110 bpm, frequência respiratória 24 ipm, temperatura axilar de 38,8oC; sem déficits neurológicos focais e sem sinais meníngeos; abdome globoso, palpação de massa em hipogástrio com intensa manifestação de dor pela paciente à palpação, sem sinais de peritonite. Restante do exame clínico sem alterações. Glicemia capilar de 140 mg/dL.
Delirium é diagnóstico sindrômico; a prova quer a causa reversível. Bexigoma, fecaloma, dor, infecção e fármacos são gatilhos clássicos.
Massa hipogástrica dolorosa em idoso confuso sugere retenção urinária e pede descompressão imediata.
Antipsicótico é adjuvante para agitação perigosa ou impeditiva do cuidado, não tratamento etiológico do delirium.
Benzodiazepínico fora de abstinência é uma pegadinha frequente porque pode piorar delirium.
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Contexto
A paciente tem delirium hiperativo: instalação aguda em poucos dias, desatenção, desorientação, flutuação comportamental e agitação em uma idosa previamente sem descrição de síndrome demencial. Delirium é uma síndrome de disfunção cerebral aguda e deve sempre desencadear busca imediata de fatores precipitantes, como infecção, dor, retenção urinária, fecaloma, desidratação, distúrbios metabólicos e medicamentos.
A massa dolorosa palpável em hipogástrio é altamente sugestiva de globo vesical por retenção urinária. Febre de 38,8 °C, taquicardia e desidratação tornam infecção urinária associada uma hipótese relevante. O passo inicial mais útil é descomprimir a bexiga com sonda vesical de alívio e obter urina para análise e cultura. A descompressão é simultaneamente diagnóstica e terapêutica, pois alivia dor e remove um possível gatilho do delirium.
O tratamento do delirium prioriza correção da causa, analgesia, hidratação, orientação, ambiente adequado e redução de estímulos desnecessários. Antipsicóticos não tratam a causa do delirium e não devem ser usados rotineiramente apenas para encurtar sua duração. Podem ser empregados por curto período quando a agitação representa risco para a paciente ou para terceiros, ou impede cuidados essenciais, após medidas não farmacológicas. Benzodiazepínicos costumam piorar delirium e ficam reservados a situações específicas, sobretudo abstinência de álcool ou benzodiazepínicos.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A sonda vesical de alívio trata imediatamente a retenção sugerida pelo globo vesical; urina tipo I e urocultura investigam foco urinário diante de febre e dor suprapúbica. Dipirona trata a dor. Quetiapina pode ser usada de forma criteriosa se a agitação for grave ou impedir o cuidado, mas não substitui a correção da causa.
B) Incorreta. Não há déficit focal, trauma ou outro achado neurológico que torne tomografia de crânio com contraste a primeira medida. Diazepam pode agravar sedação, desorientação e risco de queda no delirium não relacionado à abstinência. AAS também não tem indicação no quadro apresentado.
C) Incorreta. Tomografia de abdome e pelve pode ser necessária se houver dúvida diagnóstica ou complicação, mas não deve atrasar a descompressão de uma retenção urinária clinicamente evidente. Hemograma e lactato podem complementar avaliação sistêmica, porém a alternativa falha por não tratar o bexigoma de imediato.
D) Incorreta. Ultrassonografia pode confirmar retenção ou avaliar trato urinário, mas a massa hipogástrica dolorosa já torna a descompressão a prioridade. Risperidona, assim como outros antipsicóticos, só teria papel sintomático em agitação selecionada e não corrige o precipitante.