Nódulo pulmonar e tumores torácicos
Mulher de 65 anos de idade é atendida no ambulatório de clínica médica por queixa de tosse crônica. Refere que o quadro iniciou há 1 ano, quando realizou tomografia de tórax (imagem à esquerda) como parte da investigação diagnóstica. Nega antecedentes mórbidos relevantes. O exame clínico é normal. Realizou nova tomografia de tórax há 15 dias (imagem à direita).
O achado que pesa mais é crescimento documentado. Nódulo que aumenta em exames seriados deixa de ser apenas um achado para acompanhamento e passa a exigir investigação de malignidade.
Para nódulo sólido maior que 8 mm, a Fleischner admite, conforme risco e morfologia, PET-TC, avaliação em curto intervalo e/ou amostragem tecidual.
Lavado broncoalveolar não equivale a biópsia de um nódulo periférico.
Tratamento empírico para tuberculose ou micose só porque existe um nódulo é uma armadilha clássica quando a imagem está evoluindo sem diagnóstico etiológico.
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Contexto
As duas tomografias mostram um nódulo pulmonar sólido periférico com crescimento documentado ao longo de aproximadamente um ano. A comparação seriada é o dado que muda a conduta: um nódulo verdadeiramente estável pode permanecer em vigilância conforme tamanho e risco, mas crescimento objetivo aumenta a probabilidade de malignidade e exige investigação mais definitiva.
As recomendações da Fleischner Society de 2017, ainda referência para nódulos pulmonares incidentais em adultos, orientam que nódulos sólidos maiores ou com características suspeitas podem ser avaliados com nova tomografia em curto intervalo, PET-TC e/ou amostragem tecidual, conforme tamanho, morfologia e risco clínico. Nesta questão, o seguimento já demonstrou progressão. Entre as opções oferecidas, a conduta que responde à suspeita de neoplasia é obter tecido por biópsia pulmonar.
O método de amostragem depende da localização e da probabilidade pré-teste. Nódulos periféricos costumam ser acessíveis por biópsia percutânea guiada por tomografia; técnicas broncoscópicas guiadas ou ressecção cirúrgica podem ser preferidas em situações selecionadas. O ponto da questão não é escolher a técnica, mas reconhecer que crescimento seriado não deve ser tratado empiricamente como infecção sem diagnóstico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O esquema RHZE trata tuberculose ativa, mas um nódulo pulmonar em crescimento, sem evidência clínica, microbiológica ou radiológica específica de tuberculose, não justifica tratamento empírico. Iniciar quatro fármacos sem estabelecer a etiologia ainda atrasaria a investigação de neoplasia.
B) Incorreta. Anfotericina é reservada para determinadas micoses invasivas ou graves. Não há, no caso, imunossupressão, síndrome infecciosa ou achados específicos que permitam presumir etiologia fúngica e iniciar uma droga de alta toxicidade de forma empírica.
C) Incorreta. Lavado broncoalveolar é útil para pesquisa microbiológica e para algumas doenças difusas, mas tem rendimento limitado para um nódulo sólido periférico isolado. Se a necessidade é demonstrar a natureza histológica da lesão, é necessária amostragem direcionada do nódulo, não apenas lavado.
D) Correta (gabarito). O crescimento entre exames seriados é um sinal de suspeição e torna apropriada a obtenção de tecido. A biópsia permite diferenciar neoplasia de granuloma infeccioso e outras causas sem presumir uma etiologia a partir da imagem isolada.