Reanimação cardiopulmonar pediátrica (PALS)
Menino, 3 meses de idade, com antecedente de Síndrome de Down, em seguimento regular com endocrinologista e cardiologista por hipotireoidismo e comunicação interatrial, em uso contínuo de levotiroxina, sulfato ferroso e vitamina D. Foi internado hoje devido a um quadro de bronquiolite. Na admissão apresentava FR: 68 irpm, satO2: 89% em ar ambiente, tiragens subdiafragmática e intercostal, sendo colocado em cateter nasal de alto fluxo. Os alarmes do monitor tocaram apresentando os seguintes parâmetros:
Bradicardia em criança é hipóxia até prova em contrário. Primeiro ventile e oxigene.
AHA/AAP 2025: se FC < 60 bpm com comprometimento apesar de ventilação efetiva, inicie RCP.
Atropina = vagotonia ou bloqueio AV primário; não é a droga de primeira linha para hipóxia.
Desfibrilação trata ritmo chocável, não bradicardia sinusal.
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Contexto
O monitor mostra bradicardia importante, cerca de 40 bpm, associada a saturação de aproximadamente 65%. Em lactentes, a causa mais comum de bradicardia aguda é hipóxia secundária a falência respiratória. O contexto reforça isso: criança de 3 meses internada por bronquiolite, previamente taquipneica e hipoxêmica, agora apresenta bradicardia com dessaturação acentuada.
As Diretrizes AHA/AAP de Suporte Avançado de Vida Pediátrico de 2025 orientam que, diante de bradicardia com comprometimento cardiopulmonar, a primeira abordagem seja manter a via aérea, fornecer oxigênio e assistir a ventilação com pressão positiva quando necessário. Se a frequência cardíaca permanecer abaixo de 60 bpm com sinais de má perfusão apesar de ventilação efetiva com oxigênio, deve-se iniciar RCP e administrar epinefrina conforme o algoritmo.
Atropina não é o tratamento inicial da bradicardia hipóxica. Seu papel é principalmente na bradicardia decorrente de aumento do tônus vagal ou bloqueio atrioventricular primário. Marca-passo é reservado a causas elétricas específicas, como bloqueio cardíaco completo ou disfunção do nó sinusal refratária às medidas iniciais. Desfibrilação é indicada apenas para ritmos chocáveis, como fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O monitor não mostra fibrilação ventricular nem taquicardia ventricular sem pulso. Bradicardia sinusal associada à hipóxia não é tratada com choque elétrico.
B) Incorreta. Atropina pode ser utilizada em bradicardia causada por aumento do tônus vagal ou bloqueio AV primário. Neste lactente com bronquiolite e saturação de 65%, a causa presumida é hipóxia e a prioridade é ventilação.
C) Correta (gabarito). Ventilações assistidas com oxigênio tratam diretamente a causa mais provável da bradicardia. Se, mesmo após ventilação eficaz, a FC permanecer abaixo de 60 bpm com comprometimento cardiopulmonar, o próximo passo é iniciar compressões torácicas.
D) Incorreta. Marca-passo transcutâneo não é abordagem inicial da bradicardia secundária à insuficiência respiratória. Pode ser considerado em bloqueio cardíaco completo ou disfunção do nó sinusal com repercussão e refratários às medidas convencionais.