Litíase urinária e cólica renal
Mulher de 32 anos de idade chega ao pronto atendimento com dor em flanco e fossa ilíaca esquerdos, em cólica, de forte intensidade, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese que se iniciou há 1 hora. Refere ser este o 5o episódio em cinco dias, tendo já estado em outro pronto atendimento por quatro vezes, onde foi medicada e apresentou melhora temporária da dor. Após analgesia, apresenta-se afebril, PA=140X80 mm Hg, FC: 76 bpm.
O abdome é flácido, doloroso à palpação profunda na fossa ilíaca esquerda. RHA + e DB -.
Foi submetida a tomografia computadorizada sem contraste e exames de laboratório, mostrados a seguir: Hb: 13.8 g/dl; Leucócitos: 8.800/mm3, sem desvio à esquerda; Creatinina: 1,1 mg/dl; Glicemia: 94 mg/dl. Urina tipo I: pH=5,0; > 1 milhão de hemácias/ml; 32 mil leucócitos/ml.
Cólica repetidamente refratária à analgesia = indicação de remover o cálculo, mesmo com creatinina normal.
EAU 2026: dor refratária, obstrução persistente, baixa chance de eliminação e insuficiência renal são indicações de tratamento ativo.
Alfa-bloqueador é terapia expulsiva para paciente selecionado e estável, não uma obrigação antes da ureteroscopia.
Leucocitúria pode acompanhar o cálculo sem infecção; antibiótico exige contexto microbiológico ou clínico compatível.
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Contexto
O quadro é de ureterolitíase sintomática com falha do manejo conservador. A tomografia sem contraste mostra cálculo no ureter esquerdo, visualizado no corte axial e no coronal, e a clínica é típica de cólica ureteral: dor intensa em flanco e fossa ilíaca, náuseas, vômitos, sudorese e hematúria importante. A paciente está afebril, sem leucocitose e com creatinina normal, portanto não há evidência de sepse urinária ou insuficiência renal que imponha drenagem emergencial do sistema coletor.
O elemento que indica tratamento ativo é a recorrência: foram cinco crises em cinco dias, com quatro atendimentos prévios. A Diretriz Europeia de Urolitíase de 2026 recomenda remoção ou descompressão do cálculo quando existe dor persistente ou recorrente apesar de analgesia adequada, obstrução persistente, baixa probabilidade de eliminação espontânea ou deterioração da função renal. A ureteroscopia com litotripsia apresenta alta chance de deixar o paciente livre do cálculo em um único procedimento.
Terapia expulsiva com alfa-bloqueador pode ser oferecida a pacientes selecionados, principalmente em cálculos distais maiores que 5 mm quando a remoção ativa ainda não está indicada. Ela deve ser interrompida se houver dor refratária, infecção ou piora da função renal. A leucocitúria isolada não prova infecção bacteriana, especialmente em ureterolitíase, que pode provocar inflamação estéril do trato urinário. Antibiótico deve ser reservado a infecção documentada ou fortemente suspeita.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tamsulosina pode ser opção para terapia expulsiva em cálculos ureterais selecionados, mas a repetição de crises intensas apesar de múltiplos atendimentos demonstra que a paciente já tem indicação de tratamento ativo. Cefalexina não deve ser prescrita apenas por leucocitúria na ausência de febre, leucocitose ou bacteriúria documentada.
B) Incorreta. Ureterolitotomia laparoscópica é mais invasiva e atualmente fica reservada a situações incomuns, como cálculos grandes ou impactados em que ureteroscopia, litotripsia extracorpórea ou abordagem anterógrada falharam ou são improváveis de funcionar.
C) Correta (gabarito). A ureterolitotripsia endoscópica trata diretamente o cálculo por ureteroscopia e é apropriada diante de cólica recorrente e refratária ao tratamento conservador, com a vantagem de alta taxa de resolução em um único procedimento.
D) Incorreta. Ureterolitotomia aberta por inguinotomia tornou-se excepcional com o desenvolvimento da endourologia. Uma abordagem aberta não se justifica quando o cálculo pode ser tratado por ureteroscopia.