Colelitíase, colecistite e colangite
Mulher de 39 anos de idade está internada devido a pancreatite aguda biliar. Foi indicada colecistectomia laparoscópica após resolução da pancreatite. Durante a operação, que até o momento transcorreu sem intercorrências, foi realizado o exame a seguir.
Colangiografia normal = sem exploração de via biliar.
Procure três coisas: anatomia reconhecível, ausência de falha de enchimento e passagem de contraste ao duodeno.
Pancreatite biliar prévia não significa que o cálculo ainda esteja no colédoco.
Exploração transcística ou ERCP só entram quando existe cálculo demonstrado ou suspeita persistente relevante.
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Contexto
O exame mostrado é uma colangiografia intraoperatória. O contraste opacifica a via biliar principal e segue até o duodeno, sem defeitos de enchimento evidentes que sugiram cálculo no colédoco. Também não há imagem de interrupção abrupta do fluxo. Portanto, o estudo é compatível com via biliar pérvia e sem coledocolitíase demonstrada.
As diretrizes SAGES de 2025 sobre imagem intraoperatória da via biliar reconhecem a colangiografia como método capaz de delinear anatomia, identificar lesão biliar e detectar cálculos do colédoco durante a colecistectomia. Quando um cálculo é efetivamente demonstrado, as opções incluem exploração laparoscópica da via biliar ou tratamento endoscópico, conforme experiência e recursos. Na ausência de cálculo, não há indicação de explorar o colédoco.
Esse ponto é especialmente relevante após pancreatite biliar. Muitos cálculos que desencadeiam pancreatite migram espontaneamente para o duodeno antes da cirurgia. O antecedente de pancreatite não é, por si só, indicação de coledocotomia ou exploração transcística quando a colangiografia atual está normal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há cálculo demonstrado que justifique uma intervenção endoscópica intraoperatória. Procedimentos adicionais aumentariam complexidade e risco sem alvo terapêutico identificado.
B) Correta (gabarito). A colangiografia mostra via biliar opacificada, sem falhas de enchimento e com passagem de contraste ao duodeno. Assim, deve-se concluir a colecistectomia laparoscópica sem exploração adicional do colédoco.
C) Incorreta. Exploração transcística é uma opção para remover cálculo confirmado ou fortemente suspeito no colédoco. Sem defeito de enchimento na colangiografia, não há indicação para esse procedimento.
D) Incorreta. Converter para laparotomia e realizar coledocotomia é ainda mais invasivo e não se justifica diante de exame intraoperatório normal. Mesmo com cálculo, abordagens menos invasivas costumam ser preferidas quando factíveis.