Recém-nascido (RN) do sexo feminino, nascido de termo, com peso adequado para a idade gestacional, está no 8o dia de vida. O parto foi vaginal e com extração difícil. O RN nasceu hipotônico e em apneia, sendo necessário intubação orotraqueal em sala de parto. A mãe tem 27 anos de idade, era previamente hígida e não teve intercorrências no pré-natal. O RN permaneceu 5 dias em UTI, e atualmente está na Unidade de Cuidados Intermediários, recebendo ampicilina e amicacina para tratamento de sepse neonatal precoce presumida. Recebe dieta por sonda nasogástrica devido a sucção débil, e está em treinamento com a equipe de fonoaudiologia. Neste momento, apresenta quadro súbito de movimentos ritmados de mãos e pés, com hipertonia, cianose, eversão do olhar e sialorreia. A equipe responsável pelo cuidado instala monitorização contínua e inicia oferta de oxigênio a 100%. A glicemia capilar é de 72 mg/dL.
Convulsão neonatal persistente com glicemia normal: fenobarbital é a primeira linha clássica.
Dose de ataque usual: 20 mg/kg IV, com monitorização cardiorrespiratória.
Procure simultaneamente causas reversíveis: glicose, cálcio, magnésio, sódio, infecção e hipóxia.
Desaparecer o movimento não garante que a crise elétrica cessou; EEG é a melhor ferramenta de monitorização.
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Contexto
O recém-nascido apresenta evento clínico altamente compatível com crise convulsiva neonatal: movimentos rítmicos de extremidades, hipertonia, desvio ocular, cianose e sialorreia. A glicemia capilar de 72 mg/dL torna hipoglicemia uma causa reversível imediata improvável, portanto é necessário interromper farmacologicamente a crise enquanto se investigam outras etiologias.
As recomendações da International League Against Epilepsy de 2023 para crises neonatais colocam o fenobarbital como fármaco de primeira linha para crises que necessitam tratamento, independentemente da etiologia na maioria dos cenários. A dose de ataque usual é 20 mg/kg por via intravenosa; se necessário, doses adicionais podem ser utilizadas conforme protocolo e monitorização, respeitando dose cumulativa e risco de depressão respiratória e hipotensão.
A investigação deve ocorrer em paralelo. Devem ser verificados eletrólitos, especialmente cálcio, sódio e magnésio, além de hipóxia, infecção do sistema nervoso central, hemorragia, acidente vascular cerebral e encefalopatia hipóxico-isquêmica. Neste caso, parto difícil, necessidade de intubação e sucção persistentemente débil aumentam a preocupação com lesão neurológica perinatal, mas não alteram o fármaco inicial indicado entre as alternativas.
Em neonatologia, sempre que possível, o diagnóstico e a resposta ao tratamento devem ser acompanhados com EEG contínuo ou amplitude integrada, porque crises eletrográficas podem persistir mesmo depois de desaparecerem os movimentos clínicos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Bolus de glicose é indicado diante de hipoglicemia. Como a glicemia é 72 mg/dL, administrar glicose não trata a causa imediata da convulsão e pode atrasar a terapia anticonvulsivante.
B) Correta (gabarito). Fenobarbital em dose de ataque é a terapia de primeira linha recomendada para a maioria das crises neonatais persistentes após correção ou exclusão de causas metabólicas imediatamente reversíveis, como hipoglicemia.
C) Incorreta. Hipocalcemia pode causar convulsões neonatais e deve ser pesquisada, mas gluconato de cálcio não deve ser administrado empiricamente como substituto do anticonvulsivante sem evidência de hipocalcemia.
D) Incorreta. Midazolam pode ser usado como terapia de segunda linha em crises refratárias, mas não é a escolha inicial preferencial quando o fenobarbital está disponível. Diazepam também não é a primeira escolha rotineira em convulsão neonatal.