Doença inflamatória pélvica
Paciente de 25 anos de idade vem ao Pronto-Socorro por dor aguda abdominal e pélvica há 2 dias. A dor é em pontada e localizada na fossa ilíaca direita. Teve início abrupto, com piora progressiva. É nuligesta e tem ciclos menstruais mensais regulares. Usa preservativo irregularmente nas relações sexuais. No exame clínico, PA 100/60mmHg, FR 14 ipm, FC 100 bpm, Temperatura axilar 38oC. Abdome levemente distendido com descompressão brusca em fossa ilíaca direita. No exame especular observa-se conteúdo acinzentado sem odor. No toque vaginal, o útero está em anteversoflexão e há tumoração anexial direita dolorosa. A ultrassonografia transvaginal apresentada a seguir representa a região anexial direita.
DIP + massa anexial complexa + febre = pense em abscesso tubo-ovariano.
Abscesso tubo-ovariano exige internação e antibiótico com cobertura ampla, inclusive anaeróbios.
Drenagem guiada por imagem é estratégia de preservação de fertilidade em coleções selecionadas e na falha clínica do antibiótico.
Ruptura ou deterioração sistêmica muda o cenário para controle de foco urgente, inclusive cirúrgico.
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Contexto
Febre, dor pélvica aguda, irritação peritoneal, corrimento vaginal anormal e massa anexial dolorosa formam um quadro típico de doença inflamatória pélvica complicada por abscesso tubo-ovariano. A ultrassonografia mostra uma formação anexial complexa, espessada e heterogênea, com conteúdo interno e vascularização periférica, aspecto compatível com coleção inflamatória tubo-ovariana.
O CDC STI Treatment Guidelines de 2021, ainda vigente para DIP, recomenda internação quando há abscesso tubo-ovariano e antibioticoterapia parenteral de amplo espectro, com cobertura para gonococo, clamídia, anaeróbios e flora vaginal. Um esquema recomendado é ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas associada a doxiciclina 100 mg a cada 12 horas e metronidazol 500 mg a cada 12 horas, completando 14 dias de tratamento após melhora clínica.
Há uma diferença importante entre o gabarito e a prática atual: drenagem não substitui antibioticoterapia e não é obrigatória de imediato para todo abscesso íntegro. Drenagem guiada por ultrassom é particularmente útil em coleções grandes, dor importante, dúvida de resposta ou ausência de melhora em cerca de 48 a 72 horas, além de situações em que se deseja evitar cirurgia ablativa. Como nenhuma alternativa oferece antibioticoterapia e a imagem mostra coleção drenável em uma nuligesta estável, a alternativa A representa a opção intervencionista conservadora compatível com o gabarito.
Ruptura do abscesso, sepse não controlada ou deterioração hemodinâmica exigem intervenção urgente e podem demandar cirurgia. Em mulheres jovens e nuligestas, quando possível, deve-se preservar tuba e ovário, porque salpingo-ooforectomia compromete diretamente a fertilidade.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A drenagem guiada por ultrassom permite controle da coleção com abordagem minimamente invasiva e preservação anexial. Na prática atual, deve ser associada a antibioticoterapia de amplo espectro e é especialmente indicada quando a coleção é volumosa ou quando a resposta clínica ao antibiótico é insuficiente.
B) Incorreta. Apendicite pode causar dor em fossa ilíaca direita, mas não explica adequadamente o corrimento vaginal e a massa anexial complexa demonstrada no ultrassom.
C) Incorreta. Salpingo-ooforectomia é excessivamente radical em uma nuligesta estável com abscesso aparentemente contido. Ressecção anexial fica reservada a tecido inviável, ruptura, sepse não controlada ou impossibilidade de preservar estruturas.
D) Incorreta. Torção anexial provoca dor abrupta, frequentemente com náuseas e vômitos, mas febre, corrimento e coleção complexa inflamatória favorecem abscesso tubo-ovariano. A imagem também não deve ser interpretada como simples ovário torcido.