Paciente de 45 anos de idade apresenta sangramento menstrual excessivo há 3 dias acompanhado de intensa dor em cólica. PA 100/60mmHg, FC 100bpm, FR 12 ipm. Exame especular com sangramento ativo pelo colo uterino. No toque vaginal, o útero é regular, com volume habitual e não doloroso à mobilização.
Sangramento uterino agudo com paciente estável = tratamento clínico primeiro.
Opções incluem progestagênio em alta dose, combinado hormonal, estrogênio IV selecionado e ácido tranexâmico.
Cirurgia entra na instabilidade, contraindicação ao tratamento clínico ou falha terapêutica.
Aos 45 anos, depois de controlar o sangramento, lembre da investigação endometrial e da classificação PALM-COEIN.
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Contexto
A paciente apresenta sangramento uterino anormal agudo: perda menstrual excessiva há 3 dias, com sangramento ativo pelo colo, porém sem choque manifesto, dor à mobilização uterina ou aumento do volume uterino. A primeira avaliação deve excluir gravidez, verificar repercussão hemodinâmica e anemia e procurar contraindicações às opções hormonais.
As recomendações da ACOG para sangramento uterino agudo em mulheres não grávidas priorizam tratamento medicamentoso na maioria das pacientes clinicamente estáveis. As opções incluem estrogênio intravenoso em situações selecionadas, contraceptivos hormonais combinados em esquema de múltiplas doses, progestagênios orais em alta dose e ácido tranexâmico.
Um esquema bem estudado é acetato de medroxiprogesterona oral em múltiplas doses, como 20 mg três vezes ao dia por 7 dias, seguido de ajuste conforme controle do sangramento e necessidade de manutenção. O termo progesterona da alternativa deve ser entendido no contexto da prova como tratamento progestagênico de alta dose.
Aos 45 anos, existe ainda uma segunda etapa importante: depois do controle do episódio agudo, a investigação etiológica deve seguir o sistema PALM-COEIN e incluir avaliação endometrial conforme indicação etária e fatores de risco. Isso não transforma histeroscopia ou curetagem na primeira medida para conter o sangramento em uma paciente compensada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Histeroscopia é excelente para avaliar e tratar lesões intracavitárias, mas não é a primeira estratégia de controle hemostático em uma paciente estável com sangramento uterino agudo. A investigação estrutural vem após estabilização e controle inicial, salvo suspeita específica.
B) Incorreta. Curetagem pode ser necessária quando o tratamento clínico falha, quando o sangramento é grave e não controlável ou em situações diagnósticas selecionadas. Não é primeira linha rotineira em paciente clinicamente compensada.
C) Correta (gabarito). Progestagênio em dose elevada é uma opção eficaz de tratamento medicamentoso do sangramento uterino agudo e estabiliza o endométrio sem recorrer imediatamente a procedimento invasivo.
D) Incorreta. Histerectomia é tratamento definitivo e deve ficar reservada a situações excepcionais, como hemorragia refratária, doença estrutural que a justifique e ausência de alternativas conservadoras adequadas.