Síndromes demenciais
Homem de 72 anos de idade, etilista, veio ao retorno de consulta do ambulatório de geriatria. Tinha queixa de lentidão para andar evoluindo progressivamente ao longo de vários meses com dificuldade em coordenar a marcha (inicialmente falta de jeito, às vezes esbarrando nas coisas ou pessoas). Este sintoma piorou gradativamente até não conseguir andar sem um andador ou encostado nas paredes. Começou também a apresentar urgência miccional e, após passar no urologista, não foi detectado nada de anormal em sua próstata ou bexiga. Nessa época sofreu um tombo no banheiro. Foi a partir desse incidente que ficaram mais evidentes as dificuldades para se lembrar de fatos recentes assim como de encontrar a palavra adequada para se expressar. Trouxe exames laboratoriais normais e a tomografia apresentada.
A pegadinha é o etilismo: ele tenta puxar para Wernicke ou pelagra, mas a tríade marcha, urina e cognição com ventriculomegalia fecha hidrocefalia de pressão normal.
Na hidrocefalia de pressão normal, a alteração da marcha costuma aparecer primeiro e é o componente que mais melhora após derivação.
Imagem: ventriculomegalia desproporcional, índice de Evans maior que 0,30 e padrão DESH são achados de alto rendimento.
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Contexto
A combinação de distúrbio de marcha, disfunção urinária e declínio cognitivo é a tríade clássica da hidrocefalia de pressão normal idiopática. A marcha costuma ser o primeiro e o sintoma mais proeminente, com passos curtos, base alargada, dificuldade para iniciar a marcha e sensação de pés presos ao chão. Depois surgem urgência ou incontinência urinária e comprometimento cognitivo predominantemente subcortical, com lentificação e déficit executivo.
A tomografia apresentada mostra ventriculomegalia, achado que, no contexto clínico correto, sustenta o diagnóstico. As Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, terceira edição de 2021, utilizam ventriculomegalia, frequentemente expressa por índice de Evans maior que 0,30, e valorizam o padrão DESH, com dilatação ventricular associada a sulcos estreitados na convexidade alta e fissuras silvianas relativamente alargadas. O teste de retirada de líquor pode ajudar a prever resposta à derivação, especialmente pela melhora da marcha.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A marcha progressivamente alterada antecede urgência urinária e declínio cognitivo, exatamente a sequência típica da hidrocefalia de pressão normal, e a tomografia evidencia ventriculomegalia compatível.
B) Incorreta. Pelagra por deficiência de niacina é lembrada pela tríade dermatite fotossensível, diarreia e demência. O etilismo é um fator de risco nutricional que funciona como distrator, mas não há dermatite ou diarreia e a imagem aponta para hidrocefalia.
C) Incorreta. Hematoma subdural crônico pode causar alteração de marcha, cognição e déficit focal em idosos, muitas vezes após trauma. Aqui, porém, a deterioração da marcha e os sintomas urinários já existiam antes da queda, e a tomografia não mostra coleção subdural em crescente.
D) Incorreta. Síndrome de Wernicke ocorre por deficiência de tiamina e tem instalação aguda ou subaguda, classicamente com confusão, ataxia e alterações oculomotoras. O curso de meses com urgência urinária e ventriculomegalia não corresponde a esse diagnóstico.