Transtornos de ansiedade
Homem de 48 anos de idade, casado, comparece em retorno de consulta ambulatorial com queixa de episódios em que seu "coração passa a bater para fora da boca, com batidas fora de hora e com a sensação que pode parar qualquer momento". Já procurou serviços de urgência e emergência. Porém ao chegar ao Pronto-Socorro de cardiologia a crise já passou e os médicos não acham nada alterado nos exames complementares. Refere que quando faz atividade física o coração começa a bater mais rápido. Nesse processo por vezes lhe falta ar e sente medo muito grande de que possa infartar como seu pai, que faleceu aos 52 anos de idade. Está dormindo mal fica pensando no que fazer se tiver novas crises e como pode chegar rápido no hospital para poder descobrir o que é. É ex-fumante 1 maço/dia por 15 anos (parou há 12 anos) O exame clinico está normal. Os exames complementares solicitados na primeira consulta mostram glicemia de jejum e colesterol total e frações normais. O eletrocardiograma atual é apresentado abaixo. O registro de Holter durante uma das crises refendas está representado abaixo. Imagem 1: Traçado de eletrocardiograma de hoje. Imagem 2: Traçado de Holter.
A pegadinha central é não diagnosticar arritmia apenas porque o paciente diz que o coração dispara: o ritmo durante o sintoma importa.
Transtorno de pânico: ataques recorrentes mais pelo menos 1 mês de preocupação persistente com novos ataques ou mudança comportamental por causa deles.
Primeira linha: terapia cognitivo-comportamental e/ou ISRS; benzodiazepínico não é tratamento de manutenção de escolha.
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Contexto
O diagnóstico é transtorno de pânico. O paciente descreve episódios recorrentes de palpitação intensa, dispneia e medo de morrer, seguidos de preocupação persistente com novas crises e planejamento de como chegar rapidamente ao hospital. O componente discriminador é a associação entre ataques recorrentes e pelo menos 1 mês de preocupação persistente ou mudança comportamental relacionada a novos ataques, após exclusão razoável de causas médicas e por substâncias.
Os traçados apresentados não documentam uma taquiarritmia paroxística típica de reentrada nodal. O ECG basal é compatível com ritmo sinusal, e o registro durante os sintomas mostra ritmo regular de complexos estreitos sem a frequência muito elevada e o padrão abrupto esperados em uma taquicardia supraventricular por reentrada. Isso ajuda a separar palpitação percebida durante ansiedade de uma arritmia sustentada causal.
Para tratamento, psicoterapia cognitivo-comportamental e antidepressivos com ação serotoninérgica, especialmente ISRS, são opções de primeira linha. O NICE CG113 recomenda antidepressivo do grupo dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina quando se opta por tratamento farmacológico. Benzodiazepínicos não são estratégia de manutenção de primeira linha por risco de dependência e pior resultado em longo prazo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há síndrome depressiva descrita como eixo do quadro. A queixa é episódica, com ataques de medo intenso e ansiedade antecipatória. Além disso, um ansiolítico inespecífico não define a abordagem de primeira linha do transtorno de pânico.
B) Incorreta. Angina estável exige dor ou desconforto torácico previsivelmente desencadeado por esforço ou estresse e aliviado por repouso ou nitrato. O caso é dominado por crises de medo, palpitação e preocupação antecipatória, com exames cardiológicos sem evidência de isquemia.
C) Correta (gabarito). Ataques recorrentes acompanhados de medo intenso e sintomas autonômicos, seguidos de preocupação persistente com recorrência, sustentam transtorno de pânico. Um antidepressivo serotoninérgico, sobretudo um ISRS, é tratamento farmacológico inicial apropriado e pode ser associado à terapia cognitivo-comportamental.
D) Incorreta. Taquicardia por reentrada nodal costuma causar taquicardia supraventricular regular, de início e término abruptos, frequentemente entre 150 e 250 bpm, com ondas P ausentes ou retrógradas. O Holter mostrado durante a crise não documenta esse padrão, portanto não há base para indicar ablação como conduta inicial.