Glomerulonefrite e síndrome hemolítico-urêmica
Pré-escolar, sexo masculino, 4 anos de idade, há 4 semanas começou a apresentar pequenas lesões de pele em face, que posteriormente progrediram para outras regiões do corpo. Mãe notou que a criança respira com dificuldade e está com o rosto inchado há dois dias. Trazido hoje ao Pronto-Socorro, pois está mais sonolento e sem diurese há 24 horas. Na triagem, apresenta os seguintes dados vitais: FC: 65 bpm, FR: 45 irpm e PA: 140/90 mmHg, Sat O2: 94% em ar ambiente. Encaminhado à sala de emergência, onde se notou edema de face e ausculta pulmonar com estertores crepitantes em ambas as bases, sem outras alterações significativas. Seguem abaixo as imagens das lesões de pele do paciente e do ritmo cardíaco identificado.
A pegadinha central é integrar anúria + edema pulmonar + T apiculada: há hipervolemia e hipercalemia, não hipovolemia.
Cálcio IV protege o coração na hipercalemia com ECG alterado, mas não remove potássio do organismo.
Glomerulonefrite pós-estreptocócica pode ocorrer após impetigo, geralmente depois de um intervalo de algumas semanas.
Hipercalemia ou edema pulmonar refratários em paciente anúrico podem exigir diálise urgente.
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Contexto
As lesões cutâneas descritas semanas antes são compatíveis com impetigo estreptocócico, um antecedente clássico de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica. Quatro semanas depois, a criança desenvolve edema facial, hipertensão grave para a idade, anúria e estertores bilaterais, conjunto de síndrome nefrítica com retenção hidrossalina e edema pulmonar. A frequência cardíaca de 65 bpm é inadequadamente baixa para uma criança doente de 4 anos e deve levantar suspeita de distúrbio eletrolítico.
O traçado mostrado apresenta ondas T altas, estreitas e apiculadas, compatíveis com hipercalemia. Na anúria, a capacidade de eliminar potássio está severamente comprometida. Quando a hipercalemia produz alteração eletrocardiográfica, a prioridade é administrar cálcio intravenoso para estabilizar a membrana miocárdica. O cálcio não reduz o potássio sérico; outras medidas para redistribuição e remoção do K devem ser providenciadas conforme os exames e a gravidade.
A congestão pulmonar e a hipertensão decorrem de hipervolemia, portanto expansão com cristaloide é contraindicada. Restrição de sódio e líquidos e diurético de alça são medidas iniciais para sobrecarga volêmica se houver resposta renal. Anúria persistente, hipercalemia refratária, edema pulmonar refratário ou outras complicações urêmicas são indicações de terapia renal substitutiva urgente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. As lesões de impetigo antecederam a complicação renal e não explicam a instabilidade atual como infecção cutânea invasiva. Administrar soro fisiológico 20 mL/kg em criança hipertensa, edemaciada e com congestão pulmonar agravaria a hipervolemia.
B) Incorreta. Ceftriaxona não corrige a emergência metabólica, e bicarbonato só tem indicação específica em determinados cenários de hipercalemia, principalmente quando há acidose relevante. O erro mais perigoso continua sendo a expansão volêmica em paciente anúrico e congesto.
C) Incorreta. Pode ser necessário suporte ventilatório com pressão positiva se houver insuficiência respiratória por edema pulmonar, mas não há parada cardiorrespiratória que indique compressões torácicas. Atropina também não trata a causa metabólica da bradicardia quando o ECG aponta para hipercalemia.
D) Correta (gabarito). Gluconato de cálcio é necessário para estabilizar o miocárdio diante da hipercalemia com alteração eletrocardiográfica. Restrição hídrica e diurético de alça tratam a sobrecarga volêmica e o edema pulmonar, enquanto se avaliam medidas adicionais para redução do potássio e eventual diálise.