Reanimação cardiopulmonar pediátrica (PALS)
Pré-escolar sexo feminino 4 anos de idade, vítima de atropelamento, foi admitida na sala de emergência em choque hemorrágico- Devido colapso circulatório, não foi possível obtenção de acesso vascular periférico, sendo indicado acesso vascular intraósseo. Na primeira tentativa de canulação óssea, realizada na tíbia proximal direita, houve transfixação. Como a paciente apresentava fratura na tíbia esquerda, optou-se por realizar segunda tentativa no local apontado pelo dedo indicador da mão direita na figura A. Após a canulação óssea. a agua está firme e houve retorno do fluido mostrado na Figura B.
A pegadinha é interpretar retorno de sangue ou medula como complicação. Esse achado pode confirmar o acesso intraósseo.
Não puncione um osso fraturado nem repita acesso em osso previamente transfixado na mesma emergência.
Via intraóssea aceita cristaloides, drogas e hemocomponentes enquanto se obtém acesso vascular definitivo.
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Contexto
Em choque hemorrágico pediátrico, quando o acesso venoso periférico não pode ser obtido rapidamente, a via intraóssea fornece acesso imediato à circulação sistêmica e permite infusão de cristaloides, medicamentos vasoativos e hemocomponentes. As diretrizes AHA de Suporte Avançado de Vida em Pediatria de 2025 mantêm o acesso intraósseo como alternativa rápida quando o acesso intravenoso não é prontamente factível.
Após transfixação da tíbia proximal direita, não se deve insistir nesse mesmo osso porque a solução pode extravasar pelo trajeto criado. A tíbia esquerda fraturada também deve ser evitada, pois fratura no osso é contraindicação à punção intraóssea naquele local. A Figura A mostra um sítio alternativo pediátrico apropriado na região do fêmur distal. Na Figura B, o retorno sanguinolento ou de conteúdo medular é compatível com aspiração da cavidade medular e favorece posicionamento adequado, não caracteriza acidente de punção.
A confirmação prática do acesso inclui agulha firmemente fixada no osso, possibilidade de aspirar medula ou sangue, infusão ou lavagem com solução sem resistência excessiva e ausência de edema ou extravasamento nos tecidos adjacentes. A ausência de retorno na aspiração, isoladamente, não exclui posicionamento correto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O local é apropriado, mas o retorno sanguinolento mostrado não significa que ocorreu perfuração vascular ou outro acidente. Em acesso intraósseo bem posicionado, pode haver retorno de sangue e medula pela agulha.
B) Incorreta. O fêmur distal é um sítio intraósseo aceitável em crianças. A espinha ilíaca anterossuperior não é o sítio padrão que deveria substituir obrigatoriamente o acesso mostrado.
C) Incorreta. A via intraóssea não se limita a cristaloides. Em emergência, pode receber sangue e hemocomponentes, além de praticamente os mesmos fármacos usados pela via intravenosa.
D) Correta (gabarito). O sítio escolhido é adequado e a agulha está firme, com retorno compatível com conteúdo da cavidade medular. Na ausência de edema, extravasamento ou dificuldade de infusão, o acesso parece corretamente posicionado e pode ser usado na ressuscitação.