Homem, 41 anos de idade, foi vítima de atropelamento por trem. Na admissão no serviço de emergência, encontrava-se: A: Intubado; Saturação de O2 85%. B: Ausculta pulmonar abolida à esquerda, com hipertimpanismo à percussão. C: PA: 70x40 mmHg; FC: 140bpm; Tempo de enchimento capilar lentificado. FAST positivo em todos os quadrantes do abdome e negativo no pericárdio. D: Escala de Coma de Glasgow de 3 (sedado e intubado). Pupilas anisocóricas (midríase à direita). E: Amputação traumática de perna esquerda com curativo encharcado de sangue.
A pegadinha central é não mandar paciente instável com FAST positivo para tomografia. Primeiro controla-se a hemorragia.
Atualização de incidência alta em prova: ATLS 11 de 2025 mudou ABCDE para xABCDE, priorizando hemorragia externa exsanguinante.
Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e deve ser descomprimido imediatamente, sem esperar imagem.
Em equipes organizadas, torniquete, descompressão torácica e ressuscitação ocorrem de forma praticamente simultânea.
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Contexto
O paciente possui várias ameaças imediatas à vida. Há hipoxemia, murmúrio vesicular abolido à esquerda e hipertimpanismo em paciente chocado, quadro compatível com pneumotórax hipertensivo, que exige descompressão imediata seguida de drenagem torácica. Há também amputação traumática com hemorragia externa importante, que requer torniquete, e FAST positivo em todos os quadrantes associado a PA de 70 x 40 mmHg, o que indica hemorragia intra-abdominal e laparotomia de controle de danos sem passagem prévia pela tomografia.
O gabarito segue a lógica clássica do ABCDE, tratando primeiro a ameaça ventilatória, depois a hemorragia externa e, em seguida, a hemorragia abdominal. Entretanto, existe uma atualização importante: o ATLS 11, lançado pelo American College of Surgeons em 2025, adotou o xABCDE, colocando controle de hemorragia externa exsanguinante antes de A e B. Assim, na prática contemporânea, o torniquete da amputação deve ser aplicado imediatamente, idealmente em paralelo à descompressão do tórax por uma equipe de trauma. Isso não muda o gabarito fixo da questão, mas muda a forma atual de ensinar a prioridade inicial.
A anisocoria exige investigação de lesão intracraniana, porém o paciente está em choque hemorrágico com fonte abdominal evidente. Tomografia de crânio não deve atrasar controle de hemorragia ativa. Após controle torácico, externo e abdominal e melhora fisiológica, a avaliação craniana por TC torna-se prioridade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A drenagem torácica e o torniquete estão corretamente priorizados na lógica clássica, mas levar um paciente ainda em choque com FAST positivo para tomografia de crânio antes da laparotomia atrasa o controle de uma fonte hemorrágica imediatamente fatal.
B) Incorreta. Tomografia de crânio não deve ser o primeiro passo em paciente com pneumotórax hipertensivo e hemorragia exsanguinante. Diagnóstico por imagem nunca precede tratamento de ameaças imediatas já reconhecidas clinicamente.
C) Correta (gabarito). Na sequência cobrada, trata-se o pneumotórax, controla-se a hemorragia externa com torniquete, realiza-se laparotomia pelo choque com FAST positivo e somente depois se obtém tomografia de crânio. A atualização ATLS 11 enfatiza que o torniquete deve ser aplicado ainda mais precocemente, dentro do passo x do xABCDE.
D) Incorreta. Colocar o torniquete primeiro se aproxima da atualização xABCDE, mas a alternativa continua errada porque envia o paciente para tomografia de crânio antes da laparotomia, apesar de choque e FAST amplamente positivo.