Sangramentos da primeira metade da gestação
Mulher de 28 anos de idade, chega ao Pronto-Socorro com queixa de dor de forte intensidade em hipogástrio acompanhada de sangramento vaginal de pequena quantidade. Na anamnese relata um abortamento espontâneo há 18 meses. Refere data da última menstruação em 08/10/2021. Refere ser diabética tipo I há 15 anos. Ao exame clínico: descorada ++/4, PA 90 x 51 mmHg, FC 110 bpm, FR 23 rpm. Dor à palpação profunda com sinal de descompressão brusca presente em fossa ilíaca direita. No toque vaginal o colo do útero é posterior, levemente amolecido, impérvio e com dor à mobilização. Foram recebidos os seguintes resultados de exames: Hb 9,1g/dl, Ht 28,2%, leucócitos 12.83mil/mm3, plaquetas 175 mil/mm3 e betaHCG 1820 mUI/ml. A imagem do ultrassom é apresentada.
A pegadinha central é não transformar a zona discriminatória do beta-hCG em regra absoluta.
PUL é estado provisório de localização, não diagnóstico final para paciente com sinais de hemorragia interna.
Gestação inicial + dor + sangramento + instabilidade ou peritonismo = ectópica complicada até prova em contrário.
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Contexto
A paciente tem teste gestacional positivo, dor pélvica intensa, sangramento vaginal, dor à mobilização do colo, sinal de irritação peritoneal, anemia e instabilidade hemodinâmica relativa. O ultrassom transvaginal apresentado não demonstra saco gestacional intrauterino definido. Esse conjunto deve ser tratado como gravidez ectópica até prova em contrário.
O RCOG Green-top Guideline nº 21 sobre gravidez ectópica reforça que o diagnóstico resulta da integração entre clínica, ultrassonografia transvaginal e beta-hCG. Um beta-hCG isolado de 1.820 mUI/mL não deve ser usado como limiar absoluto para afirmar ou excluir gestação intrauterina, porque a chamada zona discriminatória varia conforme equipamento, examinador e gestação. O dado decisivo aqui é o estado clínico: hipotensão, taquicardia, peritonismo e anemia tornam uma ectópica complicada muito mais provável que uma gestação intrauterina simplesmente precoce.
Gravidez de localização desconhecida é uma classificação provisória usada quando o teste é positivo e não se identifica gestação intra nem extrauterina, geralmente enquanto se faz seguimento seriado em paciente clinicamente estável. Não é um diagnóstico final apropriado para uma paciente com sinais de sangramento intra-abdominal e instabilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Abortamento tubário é um possível mecanismo de evolução de uma gravidez ectópica tubária, com expulsão do concepto pela fímbria, mas o enunciado não fornece achado específico que permita restringir o diagnóstico a esse subtipo.
B) Incorreta. Gravidez de sítio desconhecido descreve uma situação ultrassonográfica ainda não localizada em paciente que pode ser acompanhada até definição. Aqui há sinais clínicos suficientes para assumir ectópica complicada como hipótese principal e agir com urgência.
C) Correta (gabarito). Dor pélvica intensa, sangramento, dor cervical, irritação peritoneal, anemia, hipotensão e ausência de gestação intrauterina definida formam quadro altamente compatível com gravidez ectópica, potencialmente rota.
D) Incorreta. Uma gravidez intrauterina incipiente poderia não ser visível ao ultrassom em determinados níveis de beta-hCG, mas não explica adequadamente peritonismo, anemia e instabilidade hemodinâmica.